云南德宏跨境地區學齡兒童營養KAP調查

陳 果，SOUCHINDA THILAPHONG，汪 洋，王松梅，2，3，張雪輝，2，3，徐 芳，2，3，郭艷東，高留飛，殷建忠，2，3

(1.昆明醫科大學公共衛生學院，云南 昆明 650500；2.健康云南發展智庫，云南 昆明 650500；3.云南省高校營養與食品安全重點實驗室，云南 昆明 650500)

學齡兒童階段是人生良好飲食習慣的養成期，如果能在該階段了解正確的營養知識、養成良好的飲食習慣，不僅能促進學齡兒童的身體健康成長，也能將預防延續到成年后各種疾病的發生[1]。云南省從2012年開始，全面實施農村義務教育學生營養改善計劃，計劃實施以來取得一定成效，但由于云南特殊的地理環境和相對滯后的經濟水平，在實施過程中仍面臨許多困難和挑戰。其中，德宏傣族景頗族自治州是云南省典型的中緬跨境地區，該地區的小學中有較多緬甸學齡兒童。在國家大力倡導的“一帶一路”背景下，本文對跨境地區學齡兒童營養狀況進行調查，了解當地不同國籍、民族和學校間的學齡兒童對營養知識的知曉情況和飲食習慣，探討當地營養改善計劃實施存在的問題，提出相應的改善建議，促進兩國友好關系及兩國兒童的健康成長。

1 對象與方法

1.1 調查對象

云南省德宏州中緬跨境地區3所小學的4～6年級全體學生為研究對象。

1.2 抽樣方法

采用整群隨機抽樣的方法，隨機抽取云南省德宏州3個邊境縣芒市、瑞麗、隴川作為研究現場。每個縣采用非概率目的抽樣法抽取一所跨境學生人數較多的跨邊境小學。對3所小學4～6年級的全體學生進行營養KAP問卷調查。

1.3 樣本量的計算

云南省德宏州全州學齡兒童大約有105,000人，每個縣平均21,000人，在可信區間為95%、效度為80%的條件下，計算出每個縣所需樣本量為420人，總樣本量為1260人。

1.4 調查方法

本研究問卷的設計參考了相關調查問卷，并經專家組和課題組成員多次修改完成。問卷內容主要包括學生基本情況、營養知識、營養態度和營養行為4個方面。問卷調查以班級為單位進行，學生在教室內全程獨立完成問卷。

1.5 統計分析

用Epidata 3.0建立數據庫，采用雙次錄入法錄入問卷；用SPSS 21.0進行統計學分析；以P<0.05為差異有統計學意義。定性資料采用率或構成比進行統計描述；定性資料兩組或多組比較采用完全隨機設計卡方檢驗；偏態分布計量資料用M(P25，P75)進行統計描述；偏態分布的計量資料采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行統計分析。

2 結果

2.1 基本情況

本次調查共回收有效問卷共計1341份。調查對象年齡跨度在8～17歲，平均年齡11.23歲，具體情況詳見表1。

2.2 營養知識

營養知識滿分10分，因數據不服從正態分布，采用Wilcoxon符號秩和檢驗進行統計分析。中位數M=8，零分出現一次，滿分學生僅193人(14.4%)。所有學生中對各營養知識的知曉率為36.4%～97.8%，其中知曉率最高的前三位分別是：“多吃蔬菜對健康有好處”(97.8%)、“多喝牛奶對身體健康有好處”(93.0%)、“吃零食對身體健康沒有好處”(90.3%)；知曉率最低的是“對吃豆制品(豆漿、豆腐)對身體健康有好處”(36.4%)；僅有540人(40.3%)知道中國農村義務教育學生營養改善計劃。

對各組別學生營養知識得分差異比較發現，僅有不同學校之間的營養知識得分的差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。調整檢驗水準α′=α/3=0.017后，對三所學校學生的營養知識得分進行兩兩比較。結果顯示，三所學校間的差異主要來源于芒海與拉影(P<0.05)，芒海與姐相和拉影與姐相之間得分差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 營養態度

有1265人(94.3%)認為小學生應該學習營養知識；有815人(60.8%)認為多吃魚肉、豆制品、奶類對健康有好處；有491人(36.6%)認為吃飯應該以主食為主，其他食物不重要；有491人(36.6%)認為為了健康可以去吃一些不喜歡吃的食物；有420人(31.3%)認為只要吃的好，胖瘦不重要；有414人(30.9%)認為食物好不好吃比健康重要。

表1 各組別學生營養知識得分差異的比較

“一個人只要吃的好，胖瘦不重要”“食物好不好比健康重要”“只要吃得下、吃得飽，就會有健康的身體”3個態度題在不同學校、是否開設營養健康課程之間差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 營養態度調查各組間比較

注：*P<0.05；**P<0.001

2.4 營養行為

2.4.1 就餐情況

上一個學期，每天吃三餐的有1079人(80.5%)、兩餐的有212人(15.8%)。在學校吃早餐的人數是1082人(80.7%)、中餐1097人(81.8%)、晚餐1012人(75.5%)，另外還有78人(5.8%)三餐都不在學校吃。有795人(59.3%)吃飯時一葷一素；有695人(51.8%)飲用學校提供的白開水、純凈水或桶裝水，有193人(14.4%)直接飲用自來水。

2.4.2 食物攝入情況

每周吃肉類4次及以上有602人(44.8%)，每周吃蛋類4次及以上有279人(20.8%)，每周喝奶制品4次及以上有569人(42.4%)，每周吃豆制品4次及以上有227人(16.9%)，每天吃1～2種蔬菜的有716人(53.4%)，每周吃水果4次及以上有545人(40.6%)，詳見表3。

表3 每周食物攝入情況 %

2.4.3 食物浪費情況

有357人(26.6%)經常剩飯或剩菜，僅275人(20.5%)從不剩飯。其中所剩食物的前三位分別是：肉或蛋類、蔬菜以及饅頭、米飯等主食。剩飯的三大主要原因：給得太多吃不完、不喜歡吃、不餓。

2.4.4 零食攝入情況

每周吃零食不到3次的僅有233人(17.4%)，4～6次的最多，有353人(26.3%)。零食中食用頻率最高的前三種分別是：冷飲(雪糕、冰棍等)、糖果巧克力、薯片。每天買零食的錢1元及以下503人(37.1%)，2元最多有564人(42.1%)。

3 討論

調查發現，通過實施營養改善計劃，學齡兒童營養健康狀況取得了初步成效，但也存在一定問題，仍需進一步完善改進。

3.1 營養知識掌握情況有待提高，國籍和民族對其無明顯影響

通過調查發現，跨境地區學齡兒童對于基本的營養知識知曉率較高。但滿分學生僅占14.4%，對于部分問題知曉率仍然較低。而且營養知識得分情況與是否開設營養課程之間無統計學意義。李香玉、關炳菊等人[2，3]的調查發現，“營養課堂”可以讓學生的營養知識知曉率得到提高，飲食行為得到改善，這與本調查結果相矛盾。可能是因為營養課程在調查的3所學校中均為輔修課程，學校不夠重視，并缺乏系統性、持續性的營養教育。

調查發現，不同國籍對學生營養知識得分無明顯影響，可能因為緬甸的學生長期和中國學生一起學習、生活，接受同樣的教育，所以無明顯差異。是否住校和是否是留守兒童對于營養知識得分無明顯影響，與岳莉[4]等人的調查結果相矛盾，可能是本次調查中住校生和留守兒童所占比例較大，該因素對得分無明顯影響。

3.2 學生營養態度可能受其營養知識和父母營養態度影響

調查發現，3所跨境地區小學生有94.3%認為應該學習營養知識，這可能受到其父母態度的影響。在該調查的前期結果中發現，中國和緬甸家長對于“營養餐”政策的滿意度較高，并且緬甸家長的滿意度明顯高于中國家長[5]。但對于營養餐的提供形式，父母表示“過于單一”，有待提高。

學生的部分營養態度受到不同學校和是否開設營養課程的影響。在調查的3所學校中，姐相小學的營養課開設情況最好，其他2個學校營養課開設情況較差，大部分同學認為學校未開設營養課。所以，可能是每個學校對于營養知識的宣教、營養行為的監督和引導不同，導致營養態度間存在差異。營養態度和營養知識是相輔相成的，研究顯示營養知識的掌握程度將直接影響其對食物的選擇及飲食習慣的培養[3]。但是，該調查發現，營養課的開設與學生的營養知識得分無統計學差異，卻與營養態度有差異。這可能是因為營養課程為輔修課程，學校不夠重視，以及學生對于營養知識點掌握不牢，但其態度在日常父母和老師的行為影響下產生了變化。調查發現，學生對于“一個人只要吃得好，胖瘦不重要”“食物好不好比健康重要”“只要吃得下、吃得飽，就會有健康的身體”3個態度問題有嚴重的認知錯誤。而且3個態度問題都是關于吃好、吃飽問題，這可能因為跨境地區經濟發展較慢，學生在吃不飽轉變到吃好的過程中營養態度仍未改變；也受到家庭膳食結構固化以及中國谷物種類豐富，以谷物為主食的影響。

3.3 營養餐的實施改善了學生就餐情況，但營養行為與營養知識間存在差異

從前期調查結果發現，通過實施營養改善計劃，3所學校分別免費向學生提供早餐或一天一個肉菜[5]。所以在上學期間，食用早餐、按時食用三餐的比例較高。這對改善當地學生的營養健康狀況有較大意義。但在營養知識部分得分較高的“多吃蔬菜對健康有好處”“多喝牛奶對身體健康有好處”“吃零食對身體沒有好處”3題中，與學生的營養行為間存在差異。雖然3所學校均向學生提供牛奶，同學也知道多喝牛奶對身體好。但仍有一半以上的同學未做到每天喝牛奶；部分同學還存在不吃蔬菜以及蔬菜攝入種類少的情況；部分同學幾乎每天都吃零食、喝飲料；79.2%的同學每天買零食的零花錢為2塊或2塊以下，對于其購買的零食食品質量和安全難以保證。雖然學校為學生提供白開水或桶裝水，但仍有14.4%的學生直接飲用自來水。學生營養行為與營養知識之間產生差異的原因可能是因為學齡兒童自制能力、分辨能力較差，即使了解正確的營養知識，但也很難抵制住誘惑，做出正確、健康的營養行為。白金鑫[6]研究也發現，學生的自我效能、自我意識、家庭膳食行為會對學齡兒童的營養認知、營養行為產生影響。而且，營養行為與營養知識之間的差異也和學校提供營養餐時是否考慮到學齡兒童的接受和喜愛程度有很大關系。

3.4 食物種類單一、口味不佳是導致食物浪費嚴重的主要原因

調查發現，該地有26.6%的學生經常剩飯或者剩菜，只有20.5%的學生基本從不剩飯。肉或蛋類、蔬菜浪費較為嚴重。同學表示，“給的太多吃不完”“不喜歡吃”“不餓”是剩飯的主要原因。趙莉蓉、施涌[7，8]等人對云南省農村義務教育學生營養改善計劃實施情況調查也發現，口味是影響學生對營養餐滿意程度和食物浪費的主要原因。而且該地18.2%的學生在學校就餐時吃兩個素菜，59.3%的學生吃一葷一素，食物種類較為單一，學生膳食的搭配缺乏營養性。食物攝入調查部分，雖然學校營養餐提供雞蛋和牛奶，但有79.2%的學生未能達到每天一個雞蛋；57.6%的學生未能達到每天一盒牛奶，遠遠達不到中國居民膳食指南推薦的每天一杯奶、一個蛋的膳食推薦量。這可能是因為學校向學生提供的為水煮蛋和純牛奶，大部分學齡兒童并不喜歡水煮蛋和純牛奶的口感。而且學校長期提供口味一樣的營養餐，時間長了學生不愿再吃，造成營養餐的食物浪費嚴重。

由此可見，食物種類的單一、不可口極易造成學生的厭食，進而導致食物浪費嚴重。目前大多省、市、縣的營養改善政策都是按照中央的政策，國家規定營養餐的主要品種以肉、蛋、奶為主，大多學校也是直接向學生提供牛奶和雞蛋[9]，調查的3所跨境地區小學也如此，并未結合地方具體情況具體調整。雖然學校直接購買成品作為營養餐節約成本，方便省力。但學生認為學校直接采購成品加餐形式的營養餐沒有營養，持否定態度[5]。

4 建議

營養知識、態度、行為三者之間是相互影響、相互關聯的。學生對于營養知識了解程度、健康營養行為的養成，不僅與學校是否開展營養宣傳教育有關，也受到政策具體實施情況、學生個人意識、家庭膳食結構、生活環境等多方面的影響。

4.1 營養改善計劃應因地制宜，突出特色

學生只有減少營養餐浪費，才能達到營養改善計劃的目的，同時提高跨境地區學生營養健康狀況。據此次調查的學生食物攝入情況和浪費情況，發現該地營養餐的食品結構存在一定的問題，需要調整。而且，德宏為跨境地區，飲食喜歡偏酸，多種民族共同居住，該地的營養改善計劃可以以國家、省級政策要求為中心，結合當地的飲食習慣，制定出合理、營養、學生喜歡、突出特色的營養改善計劃。

4.2 提高學生、家長對營養改善計劃的認識

學生作為營養改善計劃的直接受益者，父母作為營養改善計劃的間接受益者及監督者。他們都有必要知道什么是營養改善計劃，以及國家為什么要實施營養改善計劃。這將直接影響營養改善計劃實施的效果。所以學校在對學生進行健康教育的同時，也應該充分利用家長會、家長委員會等機會對家長進行營養健康教育以及鼓勵家長積極參與到孩子的營養健康教育中。

4.3 連續性、系統性的開展營養健康教育

了解正確的營養知識是形成良好飲食習慣的基礎。跨境地區學生對于學習營養知識態度積極，這也有利于進一步開展營養健康教育，學校應該把營養健康教育課納入教學任務中。目前學校對于營養教育的開展并不理想，很多學校并未開設營養健康課，大多是與其他輔修課共同開展，缺少統一的營養健康教材、專業的營養教師等問題突出明顯。所以，政策制定者以及學校都應該從課程的設置、教材的編發、教師的培訓等多方面考慮，制定出科學系統、長期可行的營養教育策略。

4.4 學校和家長共同攜手，督促學生養成健康的飲食習慣

學校對于學生的營養干預，不能只停留在營養宣教層面。同時，學校還應與當地相關部門合作，對學校周邊的零食售賣點進行整治，控制零食售賣點的數量以及與學校的距離。這對學生培養良好的食品安全意識和養成健康的營養行為有積極的作用。而且，對于學生的營養干預，不能把責任全部丟給學校、教師。家長也應和學校教育達成一致，當孩子在學校學習了營養健康知識后，還需要老師和家長共同合作監督，才能使意志力、自控力較弱的學齡兒童養成長期的健康營養行為。宋超等人[10]的研究也表明教師及家長相結合對學齡兒童進行營養教育，有助于學齡兒童樹立科學的飲食理念，促進健康的飲食行為。