美德日韓4國長期護理保險制度對我國的啟示

劉俊萍，尹文強，李玲玉，陳鐘鳴，王日珍

(1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053；2.國民健康社會風險預警協同創新中心，上海 200032；3.“健康山東”重大社會風險預測與治理協同創新中心，山東 濰坊 261053)

我國從2000年起已經進入老齡化社會，到2026年，老年人口將達3.1億；到2050年，老年人口總量將超過4億，約占世界老年人口總量的22.5%[1]。老年人口不斷增多，老年人的養老和護理問題給家庭和社會帶來了巨大的壓力。美國、德國、日本、韓國4國已經建立了相對科學、成熟的長期護理保險制度，其建立和發展長期護理保險的成熟經驗對我國發展長期護理保險有現實的借鑒意義，本研究擬通過分析比較美、德、日、韓4國的長期護理保險制度特點，提出完善我國發展長期護理保險的建議。

1 美德日韓4國長期護理保險制度及比較

1.1 背景

嚴重的人口老齡化導致高齡、失能老人的數量增多、家庭結構改變，家庭護理資源不足，難以滿足日益增長的老年人長期護理需求是美德日韓4國建立長期護理保險制度的迫切需要。美國、德國、日本、韓國均通過立法先行的方式建立了長期護理保險制度，見表1。

表1 美國、德國、日本、韓國建立長期護理保險制度的過程及原因

1.2 保險模式特點與運營機制

美國實行商業保險模式，政府起“監管人”作用[4]。而德國、日本、韓國3國均實行社會保險模式，由政府組織強制實施，政府起“保險人”作用[4]。與美國商業長期護理保險參保自由度高，靈活性強的特點不同，德日韓3國的長期護理社會保險參保具有強制性。

美國建立的商業長期護理保險制度，市場起主導作用，充分體現自由主義福利思想，私營保險公司是長期護理保險的運營主體，市場機制發揮主要作用[4]。參保對象比較廣泛且沒有年齡限制，保險種類豐富，美國民眾可以自由選擇長期護理保險產品。德國以強制性的長期護理社會保險為主，政府起主導作用，具有獨立法人資格的長期護理保險基金會是保險的運營者。在這種模式下參加長期護理保險是一項義務，每個人都應按照規定比例繳納保費，并根據收入狀況決定參加社會保險或商業保險。日本同樣建立了長期護理社會保險制度，地方政府承擔長期護理保險責任，基層組織市町村和特別區是運營主體。在參保對象方面，日本居住在市町村40歲以上的人才能參加長期護理保險，其中65歲以上的為第一類參保人群，40～64 歲的為第二類參保人群。韓國的長期護理社會保險制度，政府起主導作用，國民健康保險公團是運營主體，對申請者實行認定服務并進行長期護理保費的征收[5]。韓國的長期護理保險以全民為參保對象，保險服務給付對象為 65歲以上老人或65歲以下無法自理日常生活6個月以上的人[6]。美德日韓4國長期護理保險比較見表2。

1.3 資金籌集方式

4國的資金籌集模式均采用現收現付制，見表3。其中，日本、韓國的長期護理保險資金均由國家支援、保險繳費和使用者三方共同負擔。日本政府的財政補貼占長期護理保險資金的50%，其中中央政府承擔25%，都道府和市町村各占12.5%，剩余資金的50%由被保險人繳納保費[7]。

表2 美德日韓4國長期護理保險模式特點、管理運營機制及參保對象比較

1.4 給付方式及服務提供內容

德國將參保人的長期護理需求分為3個等級，由德國醫療保險基金的醫療審查委員會評估并提供不同等級的護理服務[8]。韓國的護理給付分為機構護理、居家護理和特別現金給付等類型，以居家護理給付為主。韓國的等級判定委員會將長期護理服務需求分為最重癥、重癥、中度重癥3個等級[8]，依照不同的等級提供相應的服務。不同于美德韓，日本沒有現金給付，主要是服務給付，即通過直接提供護理服務來滿足長期護理需求。服務內容包括機構護理、居家護理、地區緊密型服務和介護預防服務[9]，給付方式分為護理給付和預防給付兩大類。日本的地方護理認定審查委員會將護理等級根據日常生活能力和需要支援或護理的程度分為2個“要支援”等級和5個“要護理”等級，共7個等級，對“要護理”的等級提供居家或機構服務，對“要支援”的等級只提供居家服務[10]，4國籌資方式、給付方式及服務提供內容具體見表3。

表3 美德日韓4國長期護理保險籌資方式、給付方式及服務提供內容比較

2 美德日韓4國發展長期護理保險對我國的啟示

目前在長期護理保險的實踐上，我國2016年在蘇州市、青島市等15個城市建立了長期護理保險制度的試點。通過對美德日韓4國長期護理保險經驗的梳理，結合我國試點的實際，對我國進一步完善長期護理保險制度提出如下建議：

2.1 擴大長期護理保險制度覆蓋范圍，逐步實現全民覆蓋

首先全民覆蓋能夠增強籌資水平和保障能力，促進長期護理保險的長遠發展。其次，實現全民覆蓋能夠惠及更多的人群，提高服務公平性，提升國民的生活質量。美德韓3國的長期護理保險均以全民為參保對象，實現了全民覆蓋。未來我國發展的長期護理保險制度應當學習其經驗，逐步擴大長期護理保險制度覆蓋范圍，有步驟、分階段地實現全民覆蓋。

2.2 實行多渠道的籌資模式

單一的籌資渠道籌資的風險大，資金可持續性難以保障，不利于建立穩定、可持續的長期護理保險制度。在政府主導的基礎上，建立多層次、多渠道的籌資模式[11]，多方共同籌資，能夠增加資金來源渠道，有效解決資金缺乏的問題，提供穩定的資金保障。日本、韓國的長期護理保險資金來源于政府補貼、保險繳費、使用者等多方，資金來源渠道廣泛。我國發展長期護理保險制度也應堅持多方共同籌資，通過政府財政補貼、個人繳費、雇主繳費、社會籌資、劃撥醫療保險基金等方式逐步建立多渠道籌資方式。

2.3 設立全國統一的長期護理保險需求分級和等級評估標準

設立全國統一的等級評估標準，建立老年人護理評級制度[12]，對參保人的待遇享受、待遇支付方式等有重要的參考意義，能夠減少護理資源的不合理利用，提高資源利用率和服務的精準性，規范長期護理保險制度。韓國、德國將參保人的長期護理需求分為3個等級，日本將長期護理需求分為兩大類7個等級，各國依據參保人不同的需求等級提供相應的護理服務。在我國設立的15個長期護理保險試點中，雖然大部分試點都設立了不同的等級評估標準，但是缺乏全國統一的標準。因此應當設立全國統一的等級評估標準，在統一標準的基礎上，不同地區可根據當地的實際情況進行調整。

2.4 鼓勵發展商業長期護理保險，補充完善長期護理保險體系

社會長期護理保險的籌資水平往往受到經濟發展水平的制約，其保障范圍或保障水平也是有限的，不能滿足多層次的護理需求。而商業長期護理保險的保障范圍和保障水平具有更大的靈活性和伸展性，能夠提供多樣化、特殊性的服務，滿足多元化護理需要，特別是高收入群體的投保需要，增強籌資水平。因此政府應當實施政策優惠鼓勵發展商業長期護理保險，將商業長期護理保險作為社會長期護理保險的重要補充，完善長期護理保險體系。