基于結構方程模型的全科住培學員職業倦怠影響因素分析

周 穩，唐金海

(1.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166；2.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

黨的十九大報告明確提出，加強基層醫療衛生服務體系和全科醫生隊伍建設。全科醫生既是基層醫療衛生服務的主力軍，也是城鄉居民健康的“守門人”，全科住院醫師規范化培訓(Residency Training Program on General Practice，RTPG)是全科醫生人才培養的必經階段，是醫學畢業生從臨床醫學向全科醫學過渡的重要階段，也是全面認識全科醫生職業特性的關鍵時期。然而，由于社會和患者對全科醫師的認可度低，學業和工作生活壓力較大，全科住培學員容易產生職業倦怠。全科住培學員的職業倦怠將直接影響他們的工作狀態，甚至會引發他們的退培行為。

在職業倦怠影響因素分析中，結構方程模型包含兩個基本的模型：測量模型與結構模型，其融合了多因素分析、路徑分析和結構方程分析[1]。本文通過對江蘇省13個樣本市的住院醫師規范化培訓基地的全科住培學員進行問卷調查，以了解全科住培學員職業倦怠現狀，分析職業倦怠影響因素，為提高全科住培學員積極性提供對策。這對于健全全科醫生培養體系，加快壯大全科醫生隊伍，提升全科醫生培養質量，建設健康中國具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年1-3月，從江蘇省13個市各抽取1家國家級住院醫師規范化培訓基地，基地內全科學員采取全樣本調查，共有682名全科住培學員參與調查。此次調查共發放問卷682份，回收653份，剔除49份無效問卷，有效問卷604份。

1.2 理論與方法

1.2.1 理論分析

職業倦怠(Job Burnout)也稱“工作倦怠”，是指當工作本身對自身的能力、精力以及資源過度要求，從而導致工作者感到情緒枯竭、筋疲力盡時，而表現出的一系列心理、生理倦怠反應綜合癥狀[2，3]。情緒耗竭、去個性化、低個人成就感是職業倦怠的主要表現[4]。

資源保存理論(Conservationof Resources Theory，COR)是關于倦怠過程的重要理論，認為個體總是力求獲得、保護、建設對自身有價值的資源[5]。主要觀點有：與資源獲得相比，等量資源的損失對個體產生的影響較大；資源遭受損失后，個體獲得的資源更加重要；個體資源缺乏時，個體會更關注于現有資源，因而有可能喪失獲得更多資源的機會。從資源保存理論角度來看，影響全科住培學員職業倦怠的因素主要包括人格特征資源和能量性資源，能量性資源包括知識、職業發展機會、組織支持、社會支持等。積極的個體特征作為自身的一種資源將有助于個體化解由于資源喪失所產生的壓力和倦怠問題[6]。

目前，關于職業倦怠的研究主要集中在職業倦怠現狀、影響因素、工作滿意度、離職傾向等方面的研究[7-9]，應用COR理論研究職業倦怠的對象主要有護理人員、注冊會計師、高校輔導員、青少年等，相比于國內大量的研究，我國關于全科住培學員職業倦怠的研究較少。全科住培學員是具有特殊性的群體，是全科醫生人才培養的必經之路。然而，由于學科發展時間的局限性，在全科住培學員進行規范化培訓的過程中，全科學員面臨著積極性不高、甚至是退培的現象。基于資源保護理和文獻分析[10]，本文將工作資源因素進行進一步劃分，分別為個人因素、生活因素、職業因素、組織因素、社會因素。本文在梳理文獻及資源保護理論、結構方程模型的基礎上，提出最終假設模型，假設匯總如下：

H1：組織因素對職業倦怠具有顯著正向影響；

H2：職業因素對職業倦怠具有顯著正向影響；

H3：社會因素對職業倦怠具有顯著正向影響；

H4：個人因素對職業倦怠具有顯著正向影響。

1.2.2 統計學方法

調查所獲得的資料使用Excel建立數據庫，使用SPSS 22.0軟件進行定量資料的描述性分析；使用AMOS 24.0軟件進行驗證性因子分析、結構方程模型分析。

1.2.3 研究工具

社會人口學資料調查表：自行設計該問卷，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、身份歸屬、平均月收入等社會人口學資料。

職業倦怠普適量表：采用李超平翻譯修訂的馬氏工作倦怠量表-普適量表(Maslach Burnout Inventory-General Survey，MBI-GS)，采用Likert 7級(0～6分)量表，0分代表“從不”，6分代表“每天都有”。整個量表分3個部分：情緒耗竭、去個性化以及低個人成就感，各題項得分越高，倦怠程度越嚴重。

職業倦怠影響因素問卷：根據文獻資料，自行設計該調查問卷，采用Likert 5級評分法評分(1～5分)，“完全不符合”“不符合”“一般”“符合”“完全符合”分別賦值1、2、3、4、5分。其中個人因素和生活因素部分反向計分，各題項得分越高，影響因素對倦怠發揮的作用越大。

2 結果

2.1 基本情況

604名全科住培學員中男性267名(44.21%)；女性337名(55.79%)；26～29歲占比較高(62.90%)；大部分調查對象為未婚(61.10%)；本科教育學歷者597名(98.80%)，碩士教育學歷者7名(1.20%)；外單位委培557人(92.20%)，社會招錄、本院招聘、專業學位碩士分別為34人、7人和6人。近一半調查對象月平均收入在4500～6000元(46.90%)，17.90%的調查對象月收入低于3000元，僅有1.80%的全科醫生月收入在6000元以上。

2.2 問卷的信度與效度分析

2.2.1 信度分析

結果顯示職業倦怠影響因素量表各維度的信度全部在0.7以上，說明職業倦怠影響因素問卷及各個維度的信度非常好，見表1。

表1 問卷及各維度的可靠性分析

2.2.2 收斂效度

平均方差抽取量(AverageVarianceExtracted，AVE)是潛變量可以解釋其指標變量變異量的比值，是一種收斂效度，一般要求大于0.5[11]。AVE的數值越大，則測量指標越能反映其共同因素的潛在特質，即問卷的質量越好。本研究驗證性因子分析得到的收斂效度結果見表2。

表2 問卷收斂效度分析

續表2

維度題項因子負荷量項目信度測量誤差變異社會因素(組合信度:0.861AVE:0.609)SOC10.8760.7670.233SOC20.7690.5910.409SOC30.7410.5490.451SOC40.7270.5290.471個人因素(組合信度:0.819AVE:0.602)PER10.8280.6860.314PER20.7830.6130.387PER30.7130.5080.492生活因素(組合信度:0.766AVE:0.622)LIF10.7510.5640.436LIF20.8240.6790.321

由表2可知，問卷中的22個題目的因素負荷量只有1個未達標，因子負荷量值越大，表示指標變量越能有效地反映其要測得的維度內容。總體來說，問卷中的22個題目可以較好地反映各自所在維度的內容。問卷中的5個維度的平均方差抽取量AVE值全部在0.5以上，由此可知問卷的收斂效度較好，更進一步說明問卷的內部質量非常好。

2.2.3 區分效度

可采用方差抽取檢驗方法對問卷的區分效度進行檢驗，即問卷的每兩個維度的AVE如果大于這2個維度的相關系數，則表明所設計的問卷是具有區分效度的。從表3可以看出，5個維度的AVE全部大于相關系數的平方值。由此可以得出問卷具有非常好的區分效度。綜合以上全部分析可以得出，職業倦怠影響因素問卷具有較好的信度和效度。

表3 問卷區分效度分析

2.3 驗證性因子分析

本次研究共提取4個外生潛變量，包括組織因素、職業因素、社會因素、個人因素；1個中介變量，生活因素。潛變量及各項測量指標及賦值見表4。

表4 潛變量及測量指標

運用AMOS 24.0軟件對全科住培學員職業倦怠影響因素進行驗證性分析，以判斷各因素是否從屬總的劃分。數據結果顯示，CMIN/DF=2.785<3，RMSEA=0.054，NFI=0.933，IFI=0.956，TLI=0.947，CFI=0.956>0.9，主要擬合指標均達標，說明因素劃分合理。

2.4 結構方程模型的構建

構建結構方程模型，采用極大似然估計(Maximum Likelihood)對初始模型進行修正，經參數界定、參數檢驗后得到最終模型路徑圖。本文通過結構方程模型進一步檢驗研究假設，在刪除不顯著路徑后，結構方程模型如圖1所示。數據結果顯示，χ2/df=2.826<3，RMSEA=0.055<0.08，NFI=0.902>0.9，IFI=0.935>0.9，TLI=0.927>0.9，CFI=0.934>0.9，主要擬合指數都達到了臨界值范圍，所以判定模型可以整體擬合。

圖1顯示職業因素和個人因素對生活因素的效應值為0.484(P<0.05)和0.153(P<0.05)，正向效應顯著，即職業因素和個人因素影響越大，生活因素影響越大。生活因素對情緒耗竭和去人格化的效應值為0.333(P<0.05)和0.207(P<0.05)，正向效應顯著，即生活因素影響越大，情緒耗竭和去個性化越嚴重。所以生活因素在職業因素、個人因素與情緒耗竭、去個性化之間均存在顯著的間接作用。

組織因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的正向效應均顯著，效應值大小依次是0.258、0.416和0.133，P值均小于0.05，即組織因素影響越大，情緒耗竭、去個性化、低個人成就感越嚴重。社會因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的正向效應均顯著，效應值大小依次是0.269、0.200、0.134，P值均小于0.05，即社會因素影響越大，情緒耗竭、去個性化、低個人成就感越嚴重。個人因素對去個性化、低個人成就感的正向效應顯著，效應值大小為0.081(P<0.05)、0.515(P<0.05)，即個人因素影響越大，情緒耗竭、去個性化、低個人成就感越嚴重。

圖1 結構方程模型路徑

2.5 模型變量的效應分析

組織因素、職業因素、社會因素、個人因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的總效應、直接效應和間接效應如表5所示。組織因素、職業因素、社會因素、個人因素對情緒耗竭所起的總效應大小為0.739。其中，職業因素、個人因素通過生活因素對情緒耗竭所起的間接效應大小分別為0.161、0.051，此外組織因素、社會因素還能對情緒耗竭起直接作用，效應大小分別是0.258、0.269。組織因素、職業因素、社會因素、個人因素對去個性化所起的總效應大小為0.829。其中，職業因素、個人因素通過生活因素對去個性化所起的間接效應大小分別為0.1、0.032，組織因素、社會因素、個人因素對去個性化起直接效應大小分別是0.416、0.2、0.081。組織因素、社會因素、個人因素對低個人成就感的總效應大小為0.782。其中，組織因素對低個人成就感所起的直接效應大小為0.133，社會因素對低個人成就感所起的直接效應大小為0.134，個人因素對低個人成就感所起的直接效應大小為0.515。

表5 總效應、直接效應、間接效應

3 討論與建議

3.1 個人因素對學員的低個人成就感的直接影響最大

通過結構方程模型分析，假設H4成立，社會因素、個人因素對低個人成就感產生直接影響，其中個人因素為最主要影響因素，這可能是由于學員的知識學習能力和工作及抗壓能力得到有效提高時，他們的工作熱情和積極性也會得到提高，個人的成就感得到滿足，從而降低職業倦怠程度。在資源保存理論中，當個體缺乏足夠的資源時，個體會產生倦怠的現象，從資源視角，個人因素的改善有利于減緩情緒耗竭[12]。本文研究結果表明個人因素對低個人成就感影響較大，與資源保存理論相吻合，即缺乏足夠的個人資源，職業倦怠程度越嚴重。本研究發現個人能力越高，全科住培學員職業倦怠程度越低，與黃冬梅等人[13]的結果一致。

共同構成個人因素的主體分別有條目一“學習能力較強”、條目二“崗位勝任力較強”、條目三“抗壓能力較強”，個人因素條目得分均反向計分，得分越低，學習能力、崗位勝任力、抗壓能力越強。條目一“學習能力”所得均分為2.43，低于均值3.0，說明學員的學習能力較強，這可能與學員均為國家級培訓基地的住培學員有關，生源質量高。條目二“崗位勝任力”所得均分為2.52，低于均值3.0，說明參與調查的學員崗位勝任力較高。條目三“抗壓能力”所得均分為2.49，低于均值3.0，說明學員的抗壓能力較強，心理素質較好。總體來說，學員的自我認同感較高。從結構方程模型可知，3個部分的標準化回歸系數分別為0.82、0.79、0.71，表明“學習能力”和“崗位勝任力”變量對個人因素影響較大，應更多關注于學員的學習能力和崗位勝任力的提升。本研究表明參與全科住培對象本科學歷者占98.80%，本科畢業生為全科住培的主要對象，由于專碩研究生醫教協同政策的培養模式，碩士研究生的出科考核成績高于本科住院醫師，可能是個人因素對全科住培學員低個人成就感的一大原因。因此，第一，堅持鼓勵學員根據臨床患者、社區特點以及個人興趣，加強自身學習來提高自己的學識，保持全科住培學員不斷進取的追求，激發全科住培學員的職業潛力，加強學員自我認同感。第二，完善培訓規劃，提高全科學員工作能力，將全科住培學員的自我能力發展作為培訓的重點，開展多種形式的培訓活動，增加全科住培學員獲得個人資源的機會。

3.2 組織因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感產生較大的直接影響

通過分析，假設H1成立，發現組織因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的標準化路徑系數分別為0.258、0.416、0.133，分別占各自總效應值的34.91%、50.18%、17.01%，組織因素對去個性化影響較大。全科臨床帶教老師具有醫師和教師的雙重身份，在住院醫師規范化培訓中起著至關重要的作用。全科基地作為培訓任務的承擔部門，是全科住培的搖籃，對全科住培學員的身心狀況有著直接影響。目前，全科基地仍存在管理體系不完善、軟硬件設施不齊全、學員管理不嚴格的問題。此外，中國全科醫學學科建設起步晚，師資匱乏。全科帶教老師大部分為專科醫師，缺乏全科理念，加之工作繁忙而降低帶教積極性，對學員的職業發展過程極為不利。全科住培學員培養標準主要依據《住院醫師規范化培訓內容與標準》，也有相應的省級培訓大綱，但是大綱內容不夠細化，無法實現全科學員的同質化培養。社區輪轉作為全科住培的一部分，全科臨床基地和社區基地間聯系不緊密，很多社區基地未開展實質性的教學活動。以上組織環境存在的問題將對學員職業發展產生負面影響，使其失去工作熱情和主動性。資源保護理論認為對個體提供充足的組織資源有利于降低員工的倦怠程度。因此，應從資源角度為學員提供充足的組織資源保障，如基地管理、師資體系、培訓標準與社區輪轉等。第一，醫院作為培訓基地，應該給予全科住培學員良好的發展平臺，改進與完善組織激勵機制。第二，完善全科教育培訓體系，嚴格帶教師資遴選[14]。細分師資，設立導師型、教學型、管理型師資，建設一支高水平、高質量、兼具理論和技能操作的優秀帶教師資隊伍。成熟的全科帶教模式及雄厚的帶教師資力量對學員的培訓效果產生積極的影響，減少學員職業倦怠的產生。第三，要對全科住培學員采取全面的培訓措施，合理安排理論課程，有必要延長基層輪轉時間，確保基層輪轉落實下去，增強學員職業榮譽感，以降低情緒耗竭和去個性化程度。

3.3 社會因素是影響情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的重要因素

通過結構方程分析，假設H3成立，社會因素對情緒耗竭、去個性化、低個人成就感的標準化路徑系數分別為0.269、0.200和0.134，分別占各自總效應值的36.40%、24.13%和17.14%。社會因素對學員的情緒耗竭和去個性化影響較大。患者不認可我的工作、患者提出無理要求、醫患關系緊張、工作環境緊張4個部分的標準化路徑系數為0.87、0.77、0.74和0.73，表明各部分是社會因素的重要組成。患者對全科住培學員的不認可對學員產生的負面影響最大[8]。前期研究也表明較低的社會認可度導致我國全科醫師職業認同感低于專科醫師的主要原因之一。一項針對專碩全科學員的調查顯示，100%的調查對象均認為全科醫生社會地位不高，居民對基層全科醫生的技術存在認知偏差，對專業能力信任較低[15]。人們普遍認為專科醫生的技術能力要優于全科醫生，但全科醫生和專科醫生本身并無差別，只是學科原因而導致其職責和服務范圍有所差別。宋麗萍認為良好的社會支持能彌補在工作中消耗的積極情緒，有助于身心健康的恢復[16]，除此之外，全科住培學員應學習自我調節和減壓，適應復雜的醫療環境。因此，一是要加強患者對全科醫學的正確認知，提高居民在基層的就診率，從而提高全科醫生的社會地位和職業榮譽感；二是要提高全科醫師的診療水平，增強社會各界對全科醫生的信任；三是要堅持政府的主導作用，積極宣傳全科醫學在基層的必要性，強化社會認同感，衛生、教育、財政、人社、編制、法制等部門協同參與制度設計，建設和保護對全科住培學員有價值的社會資源。

3.4 生活因素在職業因素、個人因素與情緒耗竭、去個性化之間均存在顯著的間接影響

從結構方程模型圖可知，職業因素、個人因素對情緒耗竭、去個性化產生直接影響的同時，還通過生活因素對其產生間接影響。情緒耗竭是指因工作而極度疲勞、喪失工作熱情等。去個性化是指個體以冷漠、逃避的態度面對服務對象。生活因素條目反向計分，分值越高，對生活因素越不滿意。生活因素條目一所得均分為3.50，高于平均值3.0，說明學員工作壓力大，不能經常參加家庭活動。生活因素條目二所得均分為3.89，遠遠高于平均值3.0，說明學員沒有充足的時間享受生活、渴望兼顧工作與生活，表現學員積極向上的生活態度。全科住培學員是全科醫學生向全科醫師過渡的重要階段，臨床培訓任務繁忙，面臨各種考核和培訓，肩負學業與生活的雙重壓力。

職業因素、個人因素對生活因素的標準化路徑系數分別為0.484和0.153，說明職業因素對生活因素影響較大，個人因素對生活因素影響較小。生活因素對情緒耗竭、去個性化的標準化路徑系數分別為0.333和0.207。職業因素對情緒耗竭的總效應值為0.016，職業因素→情緒耗竭的直接效應值0.000，職業因素→生活因素→情緒耗竭間接效應值為0.016。職業因素對去個性化的總效應值為0.100，職業因素→去個性化的直接效應值0.000，職業因素→生活因素→去個性化間接效應值為0.100。職業因素對低個人成就感并無任何影響。職業因素包括基層環境、社會對全科的低認可度、職業榮譽感不強等，分條目得分均大于3.0，最高均分3.44。綜合分析，雖然職業因素得分高于均分，但是職業因素對全科學員職業倦怠不存在直接影響，這與當前職業因素影響醫師職業倦怠存在矛盾。究其原因，可能是因為全科屬于全新的領域，學員在規培過程中并不會因基層工作環境條件、全科職業前景等因素而產生職業倦怠，但是職業因素仍應得到相應的關注，有可能對學員產生其他負面影響，有待進一步研究證實。

本研究發現職業因素對情緒耗竭和去個性化的影響是通過生活因素的中介效應而發揮作用的，職業因素和生活因素密切相關，當職業發展需求得不到滿足，對個人生活可能會產生負面影響。學員對全科職業發展前景并不抱有樂觀向上的態度，如不想從事基層全科工作、全科的認可度低且不能滿足自我發展的需要，提示現有的全科住培政策并沒有滿足學員的職業發展需求。對于全科住培學員而言，職業因素和個人因素的改善，會間接改善生活因素，進而降低學員的倦怠程度。資源保存理論認為個體特征資源和組織的支持性資源對全學員行為產生影響，積極的個體特征有助于個體解決因資源缺乏所造成的倦怠問題。當職業因素等支持性資源得到有效滿足，學員在生活因素方面也會得到很大改善，會正向影響對生活因素的滿意程度，進而間接降低學員的職業倦怠程度。因此，在學員培訓期間應及時了解學員生活、身心狀況，培養學員良好的心理素質，緩解學員壓力，保障學員對生活更好的追求。此外，應改善基層服務環境，需增強全科職業榮譽感，提高學員職業認同感，滿足學員職業發展需求。

本文利用資源保護理論和結構方程模型對全科住培學員的職業倦怠的影響因素進行分析，得到不同因素的影響程度大小，并根據影響程度針對性地提出建議以改善學員職業倦怠狀況。與其它研究另外不同之處在于本研究的研究對象是全科住培學員，前人研究普遍關注臨床醫生和護士的職業倦怠，而住培是成為臨床醫師的必經階段，了解學員在這一階段的倦怠狀況及影響因素是非常有意義的。此外，本文利用中介效應進一步分析自變量對因變量影響的作用機制，下一步將結合全科住培激勵現狀進行調查分析，為全科住培發展提供參考與建議。