我國基層首診制現狀及其效果的系統評價

鄭瑞軍，陳素鳳，喬旭界，張新平

(1.河北醫科大學，河北 石家莊 050000；2.河北省人民醫院，河北 石家莊 050000)

目前，我國各地三甲醫院全年診療人次逐年攀升，給其醫療服務供給帶來巨大壓力，導致在大醫院看病難、看病貴現象愈加突出。同時，基層醫療衛生機構卻醫療能力弱化、發展緩慢。為此，國家進一步提出要建立符合我國國情的分級診療制度，為進入攻堅期的醫療衛生體制改革指明了方向。國家分級診療制度的實施是要讓優質醫療資源向基層傾斜的同時讓患者自愿到基層首診并建立雙向轉診，逐漸形成急慢分治、上下貫通、合理有序的就醫格局。可看出，基層首診是分級診療的前提和基礎[1]，分級診療的最終目的之一應是讓常見病、多發病患者通過基層首診獲得方便、連續、有效的醫療服務而得以治愈。2006年2月，國務院在《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》首次提出建立社區首診制。至今，基層首診制度建設已經歷經13年。其間，國家分別在2012年的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》、2015年的《關于推進分級診療制度建設的意見》、2017年的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》等政策文件中多次提及并強調大力發展基層首診，為建設分級診療制度夯實基礎。全國各地學者也接連開展了多種形式的基層首診研究和探索，包括基層首診開展途徑、現狀、對策、效果，但在積累大量有益經驗的同時也遇到不少挑戰。因此，有必要對基層首診制度的實施效果以及經驗進行梳理。本文采用文獻分析方法，對近10年有關國內基層首診制度現狀、特點、效果的相關文獻進行分析，總結影響基層首診制度的因素和各地實施基層首診制度的舉措，為最終實現分級診療模式提供參考依據。

1 研究方法

1.1 文獻納入標準和排除標準

納入標準：①文獻主題、關鍵詞或篇名涵蓋“基層首診現狀、基層首診效果、基層首診對策”的公開發表的調查研究，包括期刊文章、學位論文等。②調查地區為中國內地。③發表時間在2009-2019年間。排除標準：關于基層首診的研究綜述，以及報紙、評論、會議紀要等。

1.2 文獻檢索策略

2019年6月-2019年7月間，以“基層首診/社區首診+現狀”“基層首診/社區首診+效果”“基層首診/社區首診+問題”等為檢索詞檢索萬方、維普、中國知網以及國家及各省衛生健康委網站等數據庫。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初次篩查獲得文獻189篇后逐篇排除不符合標準的文獻，最終選入36篇文獻進行分析。入選文獻研究地廣泛分布于全國各省(市、自治區)。過去7年，關于基層首診的文獻研究發表量不斷上升，以上海(7篇)、北京(6篇)、廣東(6篇)、江蘇(5篇)、山東(5篇)等醫改進程較快的地區為調查地的文獻最多。發表最多是在《中國全科醫學》期刊，共有11篇，發表在《中國醫院管理》和《中國衛生事業管理》期刊的各5篇，《醫學與社會》4篇等。

2.2 居民對基層首診制度的知曉、意愿及行為

2.2.1 居民知曉率

納入的文獻中有10篇文章報告了居民對基層首診制度的知曉率。綜合十篇文獻看出居民對基層首診制度認知水平普遍較低，對該政策理解也較為表淺，部分地區基層首診率明顯低于其知曉率。不同行政區的居民對基層首診認知情況差異也較大。滕勇勇等人(2017)對珠海市的調查結果表明：居民對基層首診制度知曉率僅占28.00%，在對不知曉基層首診的居民解讀該制度后，同意繼續實施并逐步完善的居民占93.27%[2]，見表1。

表1 文獻報道居民基層首診率、基層首診制度知曉率、基層首診意愿 %

2.2.2 居民基層首診率

納入文獻中有20篇報道了調查地區居民患病時的基層首診率，城鎮居民基層首診的比例相對低于農村居民的基層首診比例，但城鄉基層首診率普遍不高(見表1)。其中北京地區的5篇研究報道的基層首診率集中在45.00%-50.00%之間[3-6]。文獻顯示，姚衛光等人(2012)研究報道的東莞市城鎮居民基層首診率僅為25.30%[7]。2015年后基層首診制度實施效果有明顯提升，陳孟倫(2016)研究調查的廣東佛山基層首診率為69.70%[8]。潘子晶等人(2017)在對福建、河南、青海農村居民調查中表明其首診選擇基層醫療機構占比為 69.70%[9]。王桂霞(2018)對河南省的調查表明：占83.20%的輕病患者首選村衛生室和鄉鎮衛生院等基層衛生機構就診[1]。李寒寒等人(2018)對徐州市的調查顯示：710名城市居民中有53.13%的人選擇社區衛生機構首診；763名農村居民中占64.40%的人選擇鄉鎮衛生院首診[10]。

2.2.3 居民基層首診意愿及其影響因素

納入的文獻中有15篇報道了居民基層首診意愿。居民基層首診意愿普遍高于居民基層首診率，反映出基層首診制群眾基礎好。北京(56.80%-83.40%)、上海(62.33%-79.80%)、廣東(54.40%-89.65%)三省市基層首診意愿明顯高于其他省份[2-14](見表1)。15篇文獻分析了調查地區居民基層首診意愿的影響因素，結果顯示，居民基層首診意愿的主要影響因素有居民的文化程度、年齡，基層醫療機構地理可及性、家庭收入、醫療機構設備，藥品的可及性以及是否患有慢性病[15-19]，見表2。

表2 文獻報道基層首診意愿主要影響因素(n=15)

2.3 各地引導患者基層首診的舉措

近年來，我國各地相繼出臺政策，積極探索適合發展本地區基層首診制的舉措。東莞市2007年起開始大力建設一批“政府辦，政府管”的社區衛生服務機構，至今全市已有403所社區衛生服務機構投入使用，其良好的可及性使得居民步行15min可獲得基本衛生服務；并發揮醫療保險的“杠桿”調節作用，參保人在定點社區衛生機構首診時可享受門診醫保待遇報銷70%，除急危重癥情況下如不在指定基層機構首診的患者，門診統籌基金則不予報銷[20]。上海市采取由1家市級三甲醫院、1家區級二甲醫院、1所基層衛生機構組合而成的緊密型家庭醫生簽約制度助推分級診療制度有效實施，進一步夯實了社區衛生服務機構的“網底”作用，推動患者和資源雙下沉以及患者有序就醫格局形成[21]。青島市組建的醫聯體聚焦基層首診并逐步實現管理機制、診療服務、醫保管理、信息共享、專業團隊五個一體化[22]。浙江省大力實施的縣域醫共體是功能定位明確、層級清晰、基層基礎強的協同體系，實現了從縣級強到縣域強的轉變，優質醫療資源縱向流動到基層使得基層的醫療服務能力快速提升[23]。北京市政府于2017年開始醫藥分開綜合改革試點，取消藥品加成并將掛號費、診療費整合成體現醫務人員技術勞動價值的醫事服務費，并且適當拉開不同等級醫院的醫事服務費用，發揮價格“杠桿”作用引導患者合理就醫[5]。

3 討論與建議

現有關于基層首診制度的研究多是以基層首診知曉率、基層首診率、居民基層首診意愿調查研究為主來評價基層首診制度的實施現狀和效果，而對基層首診實施過程中存在的問題和對策的研究文獻較少。未來應當開展更多的反映政策在實施中遇到阻礙層面的研究，及時提出政策反饋，便于衛生政策的跟進和自我完善。大部分對基層首診現狀調查的文獻多是以城市社區居民為調查對象，且多集中在北上廣等發達地區，較少有關于偏遠落后地區實施現狀的研究。然而，該政策對農村地區、偏遠落后地區推廣實施更有必要性，農村居民距離城市三甲醫院較遠，其對三甲醫院的衛生服務可及性相對城市居民而言更差，交通更為不利，農村居民將會是發展基層首診制度的最大受益者之一。

分析顯示，我國居民基層首診制度的知曉率普遍較低，居民對基層首診制度的理解也較為空洞，多數人認為基層首診沒有必要，會延誤病情而起到適得其反的效果。近年來，各地區基層首診率有所上升，且農村地區相對高于城市地區，這可能是因為城市居民收入較高且距離三甲醫院較近，而農村居民正好相反。居民基層首診意愿并不低，尤其是慢性病患者想在基層衛生機構進行慢病管理和康復，但多數患者苦于基層醫療衛生機構服務能力不足而選擇去大醫院就診。基層首診意愿影響因素分析也看出，居民嚴重懷疑基層衛生機構的服務能力是導致居民放棄基層首診的主要原因。根據對現有文獻分析總結后，提出如下促進基層首診制度發展完善的對策。

3.1 強化政策宣傳，營造良好的輿論環境

居民對基層衛生機構診療能力的不信任根深蒂固。隨著人們經濟水平和對自我健康重視程度的不斷提高，這種不信任必將愈加強烈。但基層衛生服務機構的地理優勢也很明顯，基層衛生服務機構可先充分利用這種優勢，在提供主動、方便、連續的慢性病康復管理過程中宣傳其功能定位并樹立其口碑。同時，衛生管理部門要通過各種居民喜聞樂見的方式廣泛宣傳基層衛生機構的優勢和功能定位，潛移默化的改變居民就醫習慣和就醫偏見，引導居民有序就醫。

3.2 保障基層藥物充分供給，滿足居民合理用藥需求

由于基層醫療衛生機構全部配備國家基本藥物，而現有基本藥物已難以滿足居民用藥需求，多數患者在基層首診后還需去上級醫院求醫購藥。因此，政府應及時調整基本藥物目錄和拓寬基層用藥范圍，統一縣域醫共體內藥品采購目錄。基層醫療衛生機構與二三級醫院用藥要銜接暢通，從而促進上下級醫院間藥品的流動共享，提高各級醫療衛生機構的藥品資源同質化水平和用藥協調性、聯動性[24]。

3.3 整合區域醫療資源，推進醫共體建設和發展

通過組建縣域醫共體，加強縣級醫院對基層衛生機構全方位的指導和幫扶，實現醫共體內信息能互通、檢查檢驗結果能互認、人才能統招統培輪轉互用。同時，依托5G技術發展好遠程醫療、互聯網醫療。醫共體主體醫院應發揮好信息化在醫共體建設的紐帶作用，提高遠程培訓、遠程檢查檢驗結果診斷和遠程會診等服務質量，讓患者能放心在基層衛生機構檢查檢驗，上級醫院則出診斷結果給基層衛生機構[25]。

3.4 加大對基層衛生機構財政投入，提升其醫療服務能力

打鐵還需自身硬，基層首診制度，要堅持“保基本，強基層”的原則，需要政府增加醫療衛生資金投入盡快提高基層硬實力和軟實力并保障基層衛生人員待遇，使得基層衛生機構有實力首診得好常見病、慢性病患者。基層醫療衛生機構不僅要吸引患者來就診，而且要具備接得住、治得好符合其功能定位的常見病、多發病患者的能力。如果僅僅是讓普通患者通過基層首診然后轉診至上級醫院，那么恐怕只會損害患者利益，使得看病難問題更加突出。因此，各地基層衛生機構亟需“廣積糧、高筑墻”以提升其自身醫療服務水平。同時，加強頂層設計，盡快完善全科醫生培訓機制、基層醫療衛生機構與大醫院的互派交流機制、醫師多點執業制度等基層首診配套政策。