城鄉大病醫保實施中存在的問題及政府責任探討
——基于遼寧實踐的研究

王 昕，朱亞蘭，龔麗潔，姚 品，孫 樹

(1.中國醫科大學人文社科學院，遼寧 沈陽 110122；2.錦州市醫療保障服務中心，遼寧 錦州 121001；3.中國醫科大學附屬盛京醫院，遼寧 沈陽 110004；4.中國醫科大學附屬一院，遼寧 沈陽 110001)

為了解決因疾病引起的貧困問題和減少災難性衛生支出，2012年國家發布了實施居民重大疾病保險(簡稱“大病保險”)制度指導意見。大病保險涵蓋了城市居民基本醫保和新農合醫療的參加者[1]，在基本醫保的基礎上進行二次報銷，用于補償危重疾病產生的高額醫療費用，其本質是基本醫保的延伸和拓展，是社會醫療保障的重要組成部分之一，是一項重要的惠民工程，在解決城鄉家庭“因病致貧，因病返貧”問題上發揮著重要作用。政府是大病保險的責任主體，大病保險的發展離不開政府的管理和支持，政府職能的正確定位、相應責任的承擔，都體現著大病醫保政府管理的公平與效率。文章基于遼寧省的實踐研究，分析大病保險運行中存在的問題，并著重探討其中的政府責任。

1 遼寧省大病醫療保險實施的基本情況

1.1 大病保險的組織運行及管理

遼寧省于2013年開始試點大病醫療保險制度。2015年底，省政府推出大病保險實施方案，于2016年開始全面施行，覆蓋全省范圍內的城鄉居民基本醫保參保人群，實行市級統籌(本研究于2018年進行調研，截至文章成文前，遼寧省城鄉居民醫保尚處于城鎮居民醫保和新農合獨立運行階段)。大病保險是由政府主管、商保機構實施運作的模式，其參與主體由政府及相關部門、商業保險公司、醫保機構、醫療機構及參保人群組成。

政府是大病保險的責任主體，負責制定基本融資政策、報銷范圍和費率、醫療保險結算管理[2]。根據遼寧省現行的政策，省政府對大病保險工作進行組織領導，建立工作機制，出臺相關政策法案，各地政府牽頭帶領相關部門(財政、稅務、人社、衛生健康、銀保監、民政和扶貧等)實施工作：財政部門完善利用醫保基金向商業保險機構購買大病保險的基金財務會計制度，強化基金管理；人社部門協助醫保信息系統建設、數據共享和社會保障卡發放等相關工作；衛生健康部門進行醫療服務監管，協助統一基金管理和經辦機構整合等工作；稅務、人社、銀保監、民政和扶貧等部門在政府部門的統籌下，各司其職。

商業保險機構通過參與政府公開招標的方式獲得承辦資格(目前承辦方為中國人壽遼寧省分公司)。中標的商業保險公司與政府簽訂保險合同，其承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。建立大病保險收支結余和政策性虧損動態調整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則。商保機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，需向基本醫保基金返還資金；因城鄉居民基本醫療政策調整等原因給商保機構帶來虧損時，由基本醫保基金和商保機構分攤，具體分攤比例在合同中載明。

醫療機構為參保患者提供服務，產生醫療支出(保險)，與醫保部門進行深層次對接。政府作為管理方對醫保、醫療機構、參保人三方的行為進行監管。

1.2 大病保險籌資及支付

從基本醫保基金中劃出一定額度(城鄉居民大病保險人均籌資標準分別不低于30元和25元)作為大病保險資金。

城鎮居民大病起付線以個人年度累計的合規費用超過上一年度各市城鎮居民人均可支配收入的50%確定，根據城鎮居民收入變化進行動態調整。農村貧困居民大病起付線調至上一年度農民人均純收入的60%，推動發達區域探索將參合農民大病保險起付線調至上一年度農民人均純收入的60%。

大病保險支付比例應達到50%以上，根據籌資水平變化，調整支付比例。城鎮居民依據費用分段確定比例，費用越高支付比越高，最高支付比控制在70%左右。農村居民大病保險對起付線以上合規用度支付比不低于50%，費用補償不設封頂線。

1.3 具體實施情況

1.3.1 總體籌資規模

2016年，遼寧省參加城鎮居民基本醫保人數740.4萬人，參加新農合農民1847.2萬人，二者組成了城鄉居民大病醫保人群。從基本醫保中按每人30元(或25元)劃撥大病保險籌資，共籌資68,392萬元。到2016年底，大病保險的商業保險機構共辦理補償32.20萬人次，支付大病保險費161,734.22萬元。

從2016年1月份啟動大病醫保以來，就劃定了不設置病種報銷限定，只要參保人在住院看病時所使用的藥品和器械都是在藥品報銷目錄中，自付部分超過本地起付線便可報銷。起付線每年根據實際情況有所調整，表1中為2018年遼寧省部分市的數據。

表1 遼寧省部分市2018年大病保險新農合起付線

1.3.2 某市籌資補助情況

遼寧省各市都在推行城鄉大病保險政策，各市具體實施情況不一。J市目前實施狀況良好，各項政策都符合省級要求，在整個省內具有代表性，并且可以獲得其籌資報銷情況的完整數據，因此選擇J市進行調研。遼寧省J市的的籌資規模逐漸擴大，按照城鄉基本居民醫保的5%進行劃撥，2018年實際人均籌資達到55元/人，總體保費收入9166.67萬元，相比2016年，增加了近1倍。另外新農合賠付率一直高于城鎮居民(見表2、表3)。

表2 J市新農合大病保險籌資規模

表3 J市城鎮居民大病保險籌資規模

2018年J市城鎮居民大病保險起付線為上年度城鎮居民人均可支配收入，即30,412元，貧困人口為一般人群的50%，即15,206元；新農合大病保險起付線為上年度農村居民人均可支配收入的60%，即8696元，貧困人口為一般人群的50%，即4348元。參保人員符合大病補助范圍的支出超過起付線，可享受大病補助，分段按比例累加補償，不設封頂線。具體補助標準見表4。

表4 J市城鄉居民大病保險補助標準 %

2018年，全市城鎮居民住院20,824人次，住院總費用15,018.63萬元，基本醫保統籌支付7327.31萬元，實際報銷比例48.79%，基本醫保報銷后，大病保險又報銷916.26萬元，總實際報銷比例達到54.89%。全市農村居民住院210,209人次，住院總費用146,372.7萬元，基本醫保統籌支付76,681.24萬元，實際報銷比例52.39%，基本醫保報銷后，大病保險又報銷6395.97萬元，總實際報銷比例達到56.76%(2018年大病保險理賠未結束，因此報銷比例較低)。

2 實施中存在的問題

2.1 統籌層次低，各市水平不一

首先，目前遼寧省大病保險還沒有完全實現市級統籌，且城鄉居民醫保也是各自獨立運行，未形成城鄉統籌，所有市沒有統一標準，不同市的籌資標準、報銷結構、補償水平、報銷流程等制度設計存在一定差異。如表1所示，遼寧省6個城市中由于經濟水平的不同，大病新農合的起付線差別很大。大連的經濟水平很高，相對的起付線遠高于其他市。因此，不同地區的異地就醫，保險報銷不能流暢進行。同時，各市之間大病保險基金不能相互調劑，比如有的地區有結余，而有些地方存在赤字，基金流動僅限于本市不能相互幫助，難以實現基金規模效應，無法順暢地實現地區之間的資金救濟功能，抗風險能力差[4]。其次，目前的起付線是居民上年人均可支配收入，一旦患大病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病等，一次性花費基本達到上萬元，致使基本生活得不到維系。當前只有沈陽的貧困人口是花多少報多少，其他市最低起付錢都在4000元以上，增加了貧困群體的家庭經濟負擔。很多大病藥品并不在報銷范圍內，門診特殊病也并未納入保障范圍，而低收人群體常常更傾向于在門診就醫。這加重了就診者經濟負擔，導致一些低收入患者不就醫，大病保險不能真正惠及最需要的群體[5]。

2.2 籌資方式單一，收不抵支，保費延續性差

目前遼寧省大病保險籌資是從城鄉居民基本醫保劃分一部分出來用作大病報銷，再加上部分政府補貼。例如：J市大病籌資從2016年的人均28元到2018年的人均55元，3年期間保費總籌資增加了將近1倍，J市的資金賠付率不斷上漲，同時醫療費用尤其是住院費用也在急速增長，相比之下大病保險基金存在籌資的水平依然較低，同時籌資渠道過于單一。隨著人口老齡化程度日益加深，醫療衛生費用的不斷飆升，基本醫保基金的壓力也與日俱增，連續三年結余為負，基金缺口逐年上漲。如果財政資金對醫療的支持不能維持穩定增長，將會導致城鄉居民基本醫療保險基金入不敷出[6]。2018年遼寧省65周歲及以上人口661.3萬人，占15.17%，老齡化水平高于全國(11.9%)，尤其是遼寧省這種深度老齡化地區，醫保基金的壓力更是毋庸置疑，繼續依靠單一的大病保險基金籌資機制是很難維持的。

2.3 政府越位缺位，與其他參與主體缺乏深層次合作

根據遼寧省大病醫保運行條例，政府承包了整個的運營流程，從基金籌資、賠付、保障對象管理，到監督運行。大病保險中政府的主導地位也導致了其權利過大，著手的事情過多，在具體實施過程中難免存在越位現象，使得其他部門僅是流于形式。作為實施方的商業保險公司被看作“計算器”，只發揮了費率厘定及付費計算等方面的作用，另外的優勢專業沒得到有效利用[7]。另外市場作為“看不見的手”依然由政府掌控，不利于充分發揮其高效性，政府與市場的協同合作的發展也受到制約。同時，為了控制商保公司的失信行為，政府制定一系列的監督防范機制，盡管引入了私人部門，政府還是嚴控各個細節，使得保險公司成為了政府的一個下屬部門，致使自主權喪失[8]。大病保險如果任其在市場上自由競爭會導致保險公司出現虧損，患者權益得不到很好的保障。一是由于大病保險的公共產品屬性，消費過程中會出現“搭便車”現象，在自由競爭的市場機制下，會損害保險公司利益，打消其積極性，產品市場將會極度萎縮。二是受到醫院和醫保結算體系的制約，政府在履行大病醫保條約時存在不主動、不及時，導致賠付滯后，影響工作效率。

保險運行需要多方的協調合作，包括商業保險公司、服務供應商、保險使用者和各種利益相關者參與的復雜性決定了需要不同部門的良好運作。醫療機構為患者提供服務，產生醫療支出，產生保險，醫療機構與政府醫保部門的深層次對接有助于大病醫保高效運轉。一方面，機構服務費用和藥物價格決定了病人開支，從而影響保費支出，同時影響醫保部門對大病資金籌集和賠付水平的制定，與保險公司對患者治療和賠償信息的精算息息相關。另外，醫療機構數據的真實性是醫保參與方達成有效合作的基礎。商保公司在合作醫療機構的配合下能夠有效控制醫療支出及潛在的道德風險[9]。從當前實施情況來看，政府相關部門與醫療服務機構、商保公司與醫療服務機構都缺乏深層次的合作。政府作為服務部門，注重社會效益；商保公司與醫療機構注重經濟效益，但目標利益不一致，且是平等關系，無法對其醫療情況實時有效監督，雙方的合作僅體現在表面。

2.4 政府參與定位不明，監管不力，存在管理風險

醫保系統是一個多方參與的系統，尤其是大病保險，它需要解決的問題和參與各方的管理更為復雜，遼寧省目前并沒有一套完整高效的監督管理體制。商業保險機構與政府簽署協議，承擔保險理賠工作，其他工作由政府主導，連通性不強，相互缺乏監督審查。首先大部分監督人員均是各醫保機構內部辦公人員，而不同機構間相互分散、各自為政，在本機構內工作，不是集中管理，工作很難協調一致，也沒有統一的監管規程。在監管過程中，缺乏有機統一和快速反應系統，監督效果受到影響[10]。

另外大病保險的周期較長，人群眾多，承保過程中存在信息不對稱的情況。商保公司為了追求經濟利益，擴大保費規模下調承保率，加劇了大病醫保的經營風險。承保責任是政府購買公共服務合約中規定的商保公司應承擔相應賠償的責任，與保險費率相匹配[9]。保險公司在保證保險費率不變的前提下，與其他機構進行不良競爭無原則擴大承保責任，實際上是降低了費率，將嚴重影響保險的持續發展。之所以存在風險是由于政府監察機制有缺陷，政府在進行招投標過程中，細節把控不到位，忽視了各競標公司的惡性競爭。

3 進一步完善大病醫保政府責任的建議

政府是大病保險的責任主體，從制度設計、籌資管理、運行監管等環節進行全程把控。在遼寧省大病醫保實施過程中，政府作為保險的責任主體參與到了所有環節的方方面面，是統籌協調各參與機構工作的主線。以上問題反映出政府在政策制定、資源配置、實施協調及監管方面存在諸多缺陷。完善大病醫保政府責任是推進大病醫保順利實施的關鍵。基于遼寧省實踐中出現的問題，從完善大病醫保政府責任的角度，提出以下建議：

3.1 整合完善城鄉大病保險制度

大病保險作為多層次醫療保障體系中重要一環，與基本醫保相輔相成，共同保障居民健康。政府應加強不同保障層次間的關聯，使基本醫保、大病醫保、醫療救助、商業健康保險等相互補充。從J市的醫保報銷來看，新農合處于緊張的狀態，連續存在赤字情況，而城鎮居民一直有結余，并且城鎮居民和新農合參保居民待遇并不等同，總體上，城鎮報銷比略高于新農合報銷比，因此必須整合城鄉居民醫保，逐步縮小籌資和待遇差距[11]。政府要進行頂層制度設計，完善相關政策，采取自下而上分階段循序漸進的步驟來推行[12]，最終完成城鄉統籌，縮小城鄉差距，改善民生。基于此，遼寧省政府于2019年7月發文，要求各市于2019年9月前制定出臺整合城鄉居民醫保制度的具體實施方案，并自2020年1月1日起全面實施統一的城鄉居民醫保制度。

3.2 建立完善大病保險籌資機制

政府是大病保險的主導者，是推動其發展的主動力，應推動建立與經濟發展水平、居民收入、消費水平相關的籌資動態機制，實現權責清晰、保障適度、合理分擔，保證制度的可持續發展[13]，進一步推動大病醫療保險的實施，并按照實際情況不斷完善。由于遼寧省老年人口眾多，慢性病費用占比高，導致醫保基金花費太多，政府應提升大病保險籌資能力和水平，除了從基本醫保劃撥，個人也需要單獨繳費，建立個人繳費標準與人均可支配收入相銜接的機制，在提高籌資水平的同時根據居民收入調整居民繳費額度，擴大基金量，才能保持醫保系統的可持續運行。此外，應根據區域經濟的差異，適當給予財政補貼[14]，對于經濟發達區域，可設立大病保險風險調節基金，用以調劑余缺，同時也可以鼓勵居民購買商業醫保。

3.3 完善運行機制，加強參與方密切合作

政府作為大病保險的主心骨，管的太多和太少都會出現問題，把控好這個度就需要各方齊心協力出謀劃策。應規范完善大病保險招投標機制，公開招投標是政府購買公共服務的主要形式[15]。商保公司通過競標與政府簽訂合同，在大病醫保實施過程中，雙方必須遵守約定，政府應該積極配合履行合同要求，以便保險公司及時完成賠付程序。同時，政府也需要授權給相應部門或人員，在市場上下放權力，減少對大病保險項目的直接干預，協調有關部門的工作，讓市場有自己的發展。在此過程中，政府主要監督醫保基金的籌資和運作[16]，同時加強與醫療機構聯系，發揮自身作用，引導鼓勵醫療機構和居民加強預防保健，減少大病發生率。

3.4 加強醫保系統監管，促進資源優化配置

任何系統的持續發展都需要依靠制度去維護，醫保系統作為居民健康的保障所更需要加強監管，合理有效的監管能促使其健康運行。商業保險機構作為經辦機構，工作的各環節須接受政府和民眾的監督。首先，政府要把與商保機構簽訂的合作細節、籌資標準，報銷流程，結算情況和大病保險年度實施報告向社會公開，接受全社會的監督，制定嚴格準入退出機制；同時根據社會反饋，收集民意，解決民眾最關注的事情，并派遣專職人員參與到具體實施環節中，以便了解實情，及時對違規行為予以處罰。其次，政府要監管醫療費用支出情況，確保是否合理，防止道德風險，比如醫患協同騙保；商業保險機構也應加強對醫療機構醫療行為監督，有效保障醫療服務質量和患者利益[17]。

4 結語

當前遼寧省大病醫保制度在解決因病返貧、因病致貧方面還力不從心，在政策完善、運行機制、系統監管等方面存在諸多問題。增強大病保險保障功能的關鍵是：完善政策，依據大病保險實施情況，動態調整大病保險籌資水平，合理規劃政府與商保機構的權責關系，協調好各參與方關系，形成科學高效的大病保險運行機制，為居民提供更優質的生存保障體系。