城鄉(xiāng)大病醫(yī)保實施中存在的問題及政府責(zé)任探討
——基于遼寧實踐的研究

王 昕，朱亞蘭，龔麗潔，姚 品，孫 樹

(1.中國醫(yī)科大學(xué)人文社科學(xué)院，遼寧 沈陽 110122；2.錦州市醫(yī)療保障服務(wù)中心，遼寧 錦州 121001；3.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；4.中國醫(yī)科大學(xué)附屬一院，遼寧 沈陽 110001)

為了解決因疾病引起的貧困問題和減少災(zāi)難性衛(wèi)生支出，2012年國家發(fā)布了實施居民重大疾病保險(簡稱“大病保險”)制度指導(dǎo)意見。大病保險涵蓋了城市居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療的參加者[1]，在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上進行二次報銷，用于補償危重疾病產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用，其本質(zhì)是基本醫(yī)保的延伸和拓展，是社會醫(yī)療保障的重要組成部分之一，是一項重要的惠民工程，在解決城鄉(xiāng)家庭“因病致貧，因病返貧”問題上發(fā)揮著重要作用。政府是大病保險的責(zé)任主體，大病保險的發(fā)展離不開政府的管理和支持，政府職能的正確定位、相應(yīng)責(zé)任的承擔(dān)，都體現(xiàn)著大病醫(yī)保政府管理的公平與效率。文章基于遼寧省的實踐研究，分析大病保險運行中存在的問題，并著重探討其中的政府責(zé)任。

1 遼寧省大病醫(yī)療保險實施的基本情況

1.1 大病保險的組織運行及管理

遼寧省于2013年開始試點大病醫(yī)療保險制度。2015年底，省政府推出大病保險實施方案，于2016年開始全面施行，覆蓋全省范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，實行市級統(tǒng)籌(本研究于2018年進行調(diào)研，截至文章成文前，遼寧省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保尚處于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合獨立運行階段)。大病保險是由政府主管、商保機構(gòu)實施運作的模式，其參與主體由政府及相關(guān)部門、商業(yè)保險公司、醫(yī)保機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)及參保人群組成。

政府是大病保險的責(zé)任主體，負(fù)責(zé)制定基本融資政策、報銷范圍和費率、醫(yī)療保險結(jié)算管理[2]。根據(jù)遼寧省現(xiàn)行的政策，省政府對大病保險工作進行組織領(lǐng)導(dǎo)，建立工作機制，出臺相關(guān)政策法案，各地政府牽頭帶領(lǐng)相關(guān)部門(財政、稅務(wù)、人社、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)、民政和扶貧等)實施工作：財政部門完善利用醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的基金財務(wù)會計制度，強化基金管理；人社部門協(xié)助醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)、數(shù)據(jù)共享和社會保障卡發(fā)放等相關(guān)工作；衛(wèi)生健康部門進行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，協(xié)助統(tǒng)一基金管理和經(jīng)辦機構(gòu)整合等工作；稅務(wù)、人社、銀保監(jiān)、民政和扶貧等部門在政府部門的統(tǒng)籌下，各司其職。

商業(yè)保險機構(gòu)通過參與政府公開招標(biāo)的方式獲得承辦資格(目前承辦方為中國人壽遼寧省分公司)。中標(biāo)的商業(yè)保險公司與政府簽訂保險合同，其承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損動態(tài)調(diào)整機制，遵循收支平衡、保本微利的原則。商保機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療政策調(diào)整等原因給商保機構(gòu)帶來虧損時，由基本醫(yī)保基金和商保機構(gòu)分?jǐn)偅唧w分?jǐn)偙壤诤贤休d明。

醫(yī)療機構(gòu)為參保患者提供服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)療支出(保險)，與醫(yī)保部門進行深層次對接。政府作為管理方對醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)、參保人三方的行為進行監(jiān)管。

1.2 大病保險籌資及支付

從基本醫(yī)保基金中劃出一定額度(城鄉(xiāng)居民大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別不低于30元和25元)作為大病保險資金。

城鎮(zhèn)居民大病起付線以個人年度累計的合規(guī)費用超過上一年度各市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入變化進行動態(tài)調(diào)整。農(nóng)村貧困居民大病起付線調(diào)至上一年度農(nóng)民人均純收入的60%，推動發(fā)達(dá)區(qū)域探索將參合農(nóng)民大病保險起付線調(diào)至上一年度農(nóng)民人均純收入的60%。

大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，根據(jù)籌資水平變化，調(diào)整支付比例。城鎮(zhèn)居民依據(jù)費用分段確定比例，費用越高支付比越高，最高支付比控制在70%左右。農(nóng)村居民大病保險對起付線以上合規(guī)用度支付比不低于50%，費用補償不設(shè)封頂線。

1.3 具體實施情況

1.3.1 總體籌資規(guī)模

2016年，遼寧省參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保人數(shù)740.4萬人，參加新農(nóng)合農(nóng)民1847.2萬人，二者組成了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保人群。從基本醫(yī)保中按每人30元(或25元)劃撥大病保險籌資，共籌資68,392萬元。到2016年底，大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)共辦理補償32.20萬人次，支付大病保險費161,734.22萬元。

從2016年1月份啟動大病醫(yī)保以來，就劃定了不設(shè)置病種報銷限定，只要參保人在住院看病時所使用的藥品和器械都是在藥品報銷目錄中，自付部分超過本地起付線便可報銷。起付線每年根據(jù)實際情況有所調(diào)整，表1中為2018年遼寧省部分市的數(shù)據(jù)。

表1 遼寧省部分市2018年大病保險新農(nóng)合起付線

1.3.2 某市籌資補助情況

遼寧省各市都在推行城鄉(xiāng)大病保險政策，各市具體實施情況不一。J市目前實施狀況良好，各項政策都符合省級要求，在整個省內(nèi)具有代表性，并且可以獲得其籌資報銷情況的完整數(shù)據(jù)，因此選擇J市進行調(diào)研。遼寧省J市的的籌資規(guī)模逐漸擴大，按照城鄉(xiāng)基本居民醫(yī)保的5%進行劃撥，2018年實際人均籌資達(dá)到55元/人，總體保費收入9166.67萬元，相比2016年，增加了近1倍。另外新農(nóng)合賠付率一直高于城鎮(zhèn)居民(見表2、表3)。

表2 J市新農(nóng)合大病保險籌資規(guī)模

表3 J市城鎮(zhèn)居民大病保險籌資規(guī)模

2018年J市城鎮(zhèn)居民大病保險起付線為上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，即30,412元，貧困人口為一般人群的50%，即15,206元；新農(nóng)合大病保險起付線為上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的60%，即8696元，貧困人口為一般人群的50%，即4348元。參保人員符合大病補助范圍的支出超過起付線，可享受大病補助，分段按比例累加補償，不設(shè)封頂線。具體補助標(biāo)準(zhǔn)見表4。

表4 J市城鄉(xiāng)居民大病保險補助標(biāo)準(zhǔn) %

2018年，全市城鎮(zhèn)居民住院20,824人次，住院總費用15,018.63萬元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付7327.31萬元，實際報銷比例48.79%，基本醫(yī)保報銷后，大病保險又報銷916.26萬元，總實際報銷比例達(dá)到54.89%。全市農(nóng)村居民住院210,209人次，住院總費用146,372.7萬元，基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付76,681.24萬元，實際報銷比例52.39%，基本醫(yī)保報銷后，大病保險又報銷6395.97萬元，總實際報銷比例達(dá)到56.76%(2018年大病保險理賠未結(jié)束，因此報銷比例較低)。

2 實施中存在的問題

2.1 統(tǒng)籌層次低，各市水平不一

首先，目前遼寧省大病保險還沒有完全實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也是各自獨立運行，未形成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，所有市沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同市的籌資標(biāo)準(zhǔn)、報銷結(jié)構(gòu)、補償水平、報銷流程等制度設(shè)計存在一定差異。如表1所示，遼寧省6個城市中由于經(jīng)濟水平的不同，大病新農(nóng)合的起付線差別很大。大連的經(jīng)濟水平很高，相對的起付線遠(yuǎn)高于其他市。因此，不同地區(qū)的異地就醫(yī)，保險報銷不能流暢進行。同時，各市之間大病保險基金不能相互調(diào)劑，比如有的地區(qū)有結(jié)余，而有些地方存在赤字，基金流動僅限于本市不能相互幫助，難以實現(xiàn)基金規(guī)模效應(yīng)，無法順暢地實現(xiàn)地區(qū)之間的資金救濟功能，抗風(fēng)險能力差[4]。其次，目前的起付線是居民上年人均可支配收入，一旦患大病，如惡性腫瘤、心腦血管疾病等，一次性花費基本達(dá)到上萬元，致使基本生活得不到維系。當(dāng)前只有沈陽的貧困人口是花多少報多少，其他市最低起付錢都在4000元以上，增加了貧困群體的家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。很多大病藥品并不在報銷范圍內(nèi)，門診特殊病也并未納入保障范圍，而低收人群體常常更傾向于在門診就醫(yī)。這加重了就診者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致一些低收入患者不就醫(yī)，大病保險不能真正惠及最需要的群體[5]。

2.2 籌資方式單一，收不抵支，保費延續(xù)性差

目前遼寧省大病保險籌資是從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保劃分一部分出來用作大病報銷，再加上部分政府補貼。例如：J市大病籌資從2016年的人均28元到2018年的人均55元，3年期間保費總籌資增加了將近1倍，J市的資金賠付率不斷上漲，同時醫(yī)療費用尤其是住院費用也在急速增長，相比之下大病保險基金存在籌資的水平依然較低，同時籌資渠道過于單一。隨著人口老齡化程度日益加深，醫(yī)療衛(wèi)生費用的不斷飆升，基本醫(yī)保基金的壓力也與日俱增，連續(xù)三年結(jié)余為負(fù)，基金缺口逐年上漲。如果財政資金對醫(yī)療的支持不能維持穩(wěn)定增長，將會導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金入不敷出[6]。2018年遼寧省65周歲及以上人口661.3萬人，占15.17%，老齡化水平高于全國(11.9%)，尤其是遼寧省這種深度老齡化地區(qū)，醫(yī)保基金的壓力更是毋庸置疑，繼續(xù)依靠單一的大病保險基金籌資機制是很難維持的。

2.3 政府越位缺位，與其他參與主體缺乏深層次合作

根據(jù)遼寧省大病醫(yī)保運行條例，政府承包了整個的運營流程，從基金籌資、賠付、保障對象管理，到監(jiān)督運行。大病保險中政府的主導(dǎo)地位也導(dǎo)致了其權(quán)利過大，著手的事情過多，在具體實施過程中難免存在越位現(xiàn)象，使得其他部門僅是流于形式。作為實施方的商業(yè)保險公司被看作“計算器”，只發(fā)揮了費率厘定及付費計算等方面的作用，另外的優(yōu)勢專業(yè)沒得到有效利用[7]。另外市場作為“看不見的手”依然由政府掌控，不利于充分發(fā)揮其高效性，政府與市場的協(xié)同合作的發(fā)展也受到制約。同時，為了控制商保公司的失信行為，政府制定一系列的監(jiān)督防范機制，盡管引入了私人部門，政府還是嚴(yán)控各個細(xì)節(jié)，使得保險公司成為了政府的一個下屬部門，致使自主權(quán)喪失[8]。大病保險如果任其在市場上自由競爭會導(dǎo)致保險公司出現(xiàn)虧損，患者權(quán)益得不到很好的保障。一是由于大病保險的公共產(chǎn)品屬性，消費過程中會出現(xiàn)“搭便車”現(xiàn)象，在自由競爭的市場機制下，會損害保險公司利益，打消其積極性，產(chǎn)品市場將會極度萎縮。二是受到醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算體系的制約，政府在履行大病醫(yī)保條約時存在不主動、不及時，導(dǎo)致賠付滯后，影響工作效率。

保險運行需要多方的協(xié)調(diào)合作，包括商業(yè)保險公司、服務(wù)供應(yīng)商、保險使用者和各種利益相關(guān)者參與的復(fù)雜性決定了需要不同部門的良好運作。醫(yī)療機構(gòu)為患者提供服務(wù)，產(chǎn)生醫(yī)療支出，產(chǎn)生保險，醫(yī)療機構(gòu)與政府醫(yī)保部門的深層次對接有助于大病醫(yī)保高效運轉(zhuǎn)。一方面，機構(gòu)服務(wù)費用和藥物價格決定了病人開支，從而影響保費支出，同時影響醫(yī)保部門對大病資金籌集和賠付水平的制定，與保險公司對患者治療和賠償信息的精算息息相關(guān)。另外，醫(yī)療機構(gòu)數(shù)據(jù)的真實性是醫(yī)保參與方達(dá)成有效合作的基礎(chǔ)。商保公司在合作醫(yī)療機構(gòu)的配合下能夠有效控制醫(yī)療支出及潛在的道德風(fēng)險[9]。從當(dāng)前實施情況來看，政府相關(guān)部門與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、商保公司與醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)都缺乏深層次的合作。政府作為服務(wù)部門，注重社會效益；商保公司與醫(yī)療機構(gòu)注重經(jīng)濟效益，但目標(biāo)利益不一致，且是平等關(guān)系，無法對其醫(yī)療情況實時有效監(jiān)督，雙方的合作僅體現(xiàn)在表面。

2.4 政府參與定位不明，監(jiān)管不力，存在管理風(fēng)險

醫(yī)保系統(tǒng)是一個多方參與的系統(tǒng)，尤其是大病保險，它需要解決的問題和參與各方的管理更為復(fù)雜，遼寧省目前并沒有一套完整高效的監(jiān)督管理體制。商業(yè)保險機構(gòu)與政府簽署協(xié)議，承擔(dān)保險理賠工作，其他工作由政府主導(dǎo)，連通性不強，相互缺乏監(jiān)督審查。首先大部分監(jiān)督人員均是各醫(yī)保機構(gòu)內(nèi)部辦公人員，而不同機構(gòu)間相互分散、各自為政，在本機構(gòu)內(nèi)工作，不是集中管理，工作很難協(xié)調(diào)一致，也沒有統(tǒng)一的監(jiān)管規(guī)程。在監(jiān)管過程中，缺乏有機統(tǒng)一和快速反應(yīng)系統(tǒng)，監(jiān)督效果受到影響[10]。

另外大病保險的周期較長，人群眾多，承保過程中存在信息不對稱的情況。商保公司為了追求經(jīng)濟利益，擴大保費規(guī)模下調(diào)承保率，加劇了大病醫(yī)保的經(jīng)營風(fēng)險。承保責(zé)任是政府購買公共服務(wù)合約中規(guī)定的商保公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)賠償?shù)呢?zé)任，與保險費率相匹配[9]。保險公司在保證保險費率不變的前提下，與其他機構(gòu)進行不良競爭無原則擴大承保責(zé)任，實際上是降低了費率，將嚴(yán)重影響保險的持續(xù)發(fā)展。之所以存在風(fēng)險是由于政府監(jiān)察機制有缺陷，政府在進行招投標(biāo)過程中，細(xì)節(jié)把控不到位，忽視了各競標(biāo)公司的惡性競爭。

3 進一步完善大病醫(yī)保政府責(zé)任的建議

政府是大病保險的責(zé)任主體，從制度設(shè)計、籌資管理、運行監(jiān)管等環(huán)節(jié)進行全程把控。在遼寧省大病醫(yī)保實施過程中，政府作為保險的責(zé)任主體參與到了所有環(huán)節(jié)的方方面面，是統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各參與機構(gòu)工作的主線。以上問題反映出政府在政策制定、資源配置、實施協(xié)調(diào)及監(jiān)管方面存在諸多缺陷。完善大病醫(yī)保政府責(zé)任是推進大病醫(yī)保順利實施的關(guān)鍵。基于遼寧省實踐中出現(xiàn)的問題，從完善大病醫(yī)保政府責(zé)任的角度，提出以下建議：

3.1 整合完善城鄉(xiāng)大病保險制度

大病保險作為多層次醫(yī)療保障體系中重要一環(huán)，與基本醫(yī)保相輔相成，共同保障居民健康。政府應(yīng)加強不同保障層次間的關(guān)聯(lián)，使基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等相互補充。從J市的醫(yī)保報銷來看，新農(nóng)合處于緊張的狀態(tài)，連續(xù)存在赤字情況，而城鎮(zhèn)居民一直有結(jié)余，并且城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合參保居民待遇并不等同，總體上，城鎮(zhèn)報銷比略高于新農(nóng)合報銷比，因此必須整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，逐步縮小籌資和待遇差距[11]。政府要進行頂層制度設(shè)計，完善相關(guān)政策，采取自下而上分階段循序漸進的步驟來推行[12]，最終完成城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，縮小城鄉(xiāng)差距，改善民生。基于此，遼寧省政府于2019年7月發(fā)文，要求各市于2019年9月前制定出臺整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的具體實施方案，并自2020年1月1日起全面實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。

3.2 建立完善大病保險籌資機制

政府是大病保險的主導(dǎo)者，是推動其發(fā)展的主動力，應(yīng)推動建立與經(jīng)濟發(fā)展水平、居民收入、消費水平相關(guān)的籌資動態(tài)機制，實現(xiàn)權(quán)責(zé)清晰、保障適度、合理分擔(dān)，保證制度的可持續(xù)發(fā)展[13]，進一步推動大病醫(yī)療保險的實施，并按照實際情況不斷完善。由于遼寧省老年人口眾多，慢性病費用占比高，導(dǎo)致醫(yī)保基金花費太多，政府應(yīng)提升大病保險籌資能力和水平，除了從基本醫(yī)保劃撥，個人也需要單獨繳費，建立個人繳費標(biāo)準(zhǔn)與人均可支配收入相銜接的機制，在提高籌資水平的同時根據(jù)居民收入調(diào)整居民繳費額度，擴大基金量，才能保持醫(yī)保系統(tǒng)的可持續(xù)運行。此外，應(yīng)根據(jù)區(qū)域經(jīng)濟的差異，適當(dāng)給予財政補貼[14]，對于經(jīng)濟發(fā)達(dá)區(qū)域，可設(shè)立大病保險風(fēng)險調(diào)節(jié)基金，用以調(diào)劑余缺，同時也可以鼓勵居民購買商業(yè)醫(yī)保。

3.3 完善運行機制，加強參與方密切合作

政府作為大病保險的主心骨，管的太多和太少都會出現(xiàn)問題，把控好這個度就需要各方齊心協(xié)力出謀劃策。應(yīng)規(guī)范完善大病保險招投標(biāo)機制，公開招投標(biāo)是政府購買公共服務(wù)的主要形式[15]。商保公司通過競標(biāo)與政府簽訂合同，在大病醫(yī)保實施過程中，雙方必須遵守約定，政府應(yīng)該積極配合履行合同要求，以便保險公司及時完成賠付程序。同時，政府也需要授權(quán)給相應(yīng)部門或人員，在市場上下放權(quán)力，減少對大病保險項目的直接干預(yù)，協(xié)調(diào)有關(guān)部門的工作，讓市場有自己的發(fā)展。在此過程中，政府主要監(jiān)督醫(yī)保基金的籌資和運作[16]，同時加強與醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)系，發(fā)揮自身作用，引導(dǎo)鼓勵醫(yī)療機構(gòu)和居民加強預(yù)防保健，減少大病發(fā)生率。

3.4 加強醫(yī)保系統(tǒng)監(jiān)管，促進資源優(yōu)化配置

任何系統(tǒng)的持續(xù)發(fā)展都需要依靠制度去維護，醫(yī)保系統(tǒng)作為居民健康的保障所更需要加強監(jiān)管，合理有效的監(jiān)管能促使其健康運行。商業(yè)保險機構(gòu)作為經(jīng)辦機構(gòu)，工作的各環(huán)節(jié)須接受政府和民眾的監(jiān)督。首先，政府要把與商保機構(gòu)簽訂的合作細(xì)節(jié)、籌資標(biāo)準(zhǔn)，報銷流程，結(jié)算情況和大病保險年度實施報告向社會公開，接受全社會的監(jiān)督，制定嚴(yán)格準(zhǔn)入退出機制；同時根據(jù)社會反饋，收集民意，解決民眾最關(guān)注的事情，并派遣專職人員參與到具體實施環(huán)節(jié)中，以便了解實情，及時對違規(guī)行為予以處罰。其次，政府要監(jiān)管醫(yī)療費用支出情況，確保是否合理，防止道德風(fēng)險，比如醫(yī)患協(xié)同騙保；商業(yè)保險機構(gòu)也應(yīng)加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為監(jiān)督，有效保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者利益[17]。

4 結(jié)語

當(dāng)前遼寧省大病醫(yī)保制度在解決因病返貧、因病致貧方面還力不從心，在政策完善、運行機制、系統(tǒng)監(jiān)管等方面存在諸多問題。增強大病保險保障功能的關(guān)鍵是：完善政策，依據(jù)大病保險實施情況，動態(tài)調(diào)整大病保險籌資水平，合理規(guī)劃政府與商保機構(gòu)的權(quán)責(zé)關(guān)系，協(xié)調(diào)好各參與方關(guān)系，形成科學(xué)高效的大病保險運行機制，為居民提供更優(yōu)質(zhì)的生存保障體系。