三甲醫院門診患者非醫療技術服務滿意度及影響因素分析

王夢圓，陸雅文，黃曉光

(1.南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029；2.江蘇省蘇北人民醫院，江蘇 揚州 225001；3.南京醫科大學醫政學院，江蘇 南京 211166)

隨著我國醫療服務業快速發展、醫療市場開放程度的提高和社會經濟的發展，患者對醫療服務水平和服務質量要求不斷提高，患者滿意度己成為醫院管理評價的一個重要指標[1]。2013 年，全國醫療衛生系統廣泛開展“三好一滿意”(服務好、質量好、醫德好、群眾滿意)活動，以群眾是否滿意作為檢驗活動成效的根本標準；2015年，國家衛生部門在全國醫療衛生系統實施“進一步改善醫療服務行動計劃”，以改善人民群眾看病就醫感受為出發點，提出將改善服務與深化醫改同步推進。由此可見，我國對患者滿意度的重視程度日益增加。

門診作為醫院的前沿服務窗口，具有患者流量大、隨機性強、就診高峰時間集中、就診環節多、反復排隊、多次等候等特點[2]，也是醫院發生醫患糾紛較集中的場所[3]，門診服務是衡量醫院管理水平的重要標志[4]，就診者滿意度是衡量門診服務質量的標準[5]。隨著我國社會醫學模式的轉變、市場經濟體制的建立以及法制建設的不斷完善，醫療行為已成為一個既含有不同層次專業內容，又涉及人與人之間多方位交往的服務性行為，包括技術性服務和非技術性服務[6]。醫療活動中的非專業技術因素主要包括醫院環境、服務價格、服務設施、職業道德態度、醫務人員職業道德、尊重保密等方面[7]。對于三甲醫院來說，其技術水平普遍較高，提升核心競爭力的關鍵在于非技術服務質量的提高，本研究調查三甲醫院門診患者的非技術服務滿意度情況并探討其影響因素，提出門診非醫療技術服務改進建議，以期為提高患者滿意度，緩解醫患緊張的社會現狀提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 調查對象

選取南京市域內4家三甲醫院820名門診患者為調查對象(年齡≥18歲)，于2017年3月開展現場調查。樣本醫院具體為綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、專科醫院各1家。研究對象納入標準：自愿參加本次調查，年齡≥18周歲且已完成門診就診，排除醫院員工以及可能影響本次調查結果準確性的相關人員。發放調查問卷共計820份，回收有效問卷762份，有效率為92.9%。

1.2 調查方法與內容

查閱國內外相關文獻，結合調查目的自行設計調查問卷。問卷主要涵蓋受試者基本特征(包括性別、年齡、受教育程度、職業、戶籍來源、家庭人均年收入等)，患者門診就診的基本信息(包括掛號方式、診療時間、等候時間、就診總費用等)，非醫療技術服務滿意度評價(包括對醫務人員職業道德及態度、費用水平、就醫設施及環境、就醫便捷程度的評價)。評價采用李克特(Likert)5點量表法[8]，每個項目的評價情況分為5個層次：以滿意度為例，分為“非常滿意”“滿意”“一般”“不滿意”“非常不滿意”5級，其得分分別為5分、4分、3分、2分和1分。

1.3 質量控制

調查問卷由經培訓的調查員通過方便抽樣方法選取在取藥區等候的患者進行“一對一”現場問卷調查，調查問卷由患者自行填寫或家屬代填，當場回收并檢查有無缺漏或不合格填寫情況，剔除有邏輯錯誤及信息不全的問卷。在對調查問卷進行統計分析前，采用 Cronbach’s α系數對問卷進行信度檢驗，本研究調查問卷總體α系數為0.870，說明問卷的可靠性很好。效度檢驗采用KMO檢驗和Banlett球形檢驗，統計結果顯示KMO=0.900，接近1；Banlett球形檢驗的統計量χ2=4,480.848，P<0.001。兩項檢驗的結果表明，各原始變量之間存在較強的相關性，問卷效度較好，資料適合進行因子分析。

1.4 統計方法

使用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。樣本基本特征及就醫基本信息采用描述性統計分析，滿意度影響因素采用多元線性回歸分析，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

有效調查人數762人。其中：男性236人(31.0%)，女性526人(69.0%)；18～35歲253人(33.2%)，36～50歲183人(24.0%)，51～65歲221人(29.0%)，65歲以上105人(13.8%)；小學及以下37人(4.9%)，初中131人(17.2%)，中專/高中235人(30.8%)，本/專科302人(39.6%)，研究生及以上57人(7.5%)；家庭人均年收入5000元以下70人(10.0%)，5000～10,000元66人(9.4%)，10,000～30,000元341人(48.5%)，30,000～50,000元134人(19.1%)，50,000～100,000元76人(10.8%)，100,000元以上16人(2.3%)；本地患者588人(77.2%)，外地患者174人(22.8%)。

2.2 門診就診基本信息

2.2.1 門診患者掛號方式

本次調查的門診患者中，605人(79.4%)為現場掛號，預約掛號有157人(20.6%)。

2.2.2 就醫等候時間及診療時間

通常門診就診流程包括掛號、醫生看診、檢查化驗、再就診及取藥等環節，少數患者無需檢查或取藥，方便門診患者只有掛號和取藥兩個環節。本文研究就診各環節的等候時間(包括掛號等候時間、候診時間、檢查等候時間和取藥等候時間)以及患者與醫生溝通的時間(即診療時間)。本次就診掛號排隊時間中位數為8.0 min，候診時間中位數為15 min，檢查等候時間和取藥等候時間中位數均為5 min，診療時間中位數也為5 min。

2.2.3 門診患者就醫費用

本次調查了門診患者當次直接醫療總費用和自付費用，總費用中位數為300元，自付費用中位數為200元。

2.2.4 對醫患關系的態度

本次調查了門診患者對目前醫患關系的態度和看法，在“近兩年醫患關系有所改善”這一題項中，245人(32.2%)表示非常同意，301人(39.5%)表示比較同意，159人(20.7%)認為一般，57人(7.4%)不同意此看法；對于“醫護人員值得被認同和尊重”這一題項，523人(68.7%)表示非常同意，187人(24.5%)表示比較同意，46人(6.1%)認為一般，6人(0.8%)不同意此看法；對于“醫生仍存在過度檢查或開藥”這一題項，259人(34.0%)表示完全不同意，112人(14.7%)表示不同意，152人(20.0%)認為一般，239人(31.4%)認同此看法。

2.3 非技術服務滿意度得分及單因素分析

結果顯示，三甲醫院門診患者非技術服務總體滿意度均數為(3.52±0.50)分，在各維度上，對就醫設施環境的滿意度最高，為(3.91±1.09)分，其次是就醫便捷程度(3.53±0.86)分，而對醫務人員職業道德及態度的滿意度最低，為(3.38±0.89)分，單因素分析結果見表1。

2.4 患者就醫基本信息與各維度滿意度相關分析

患者就醫基本信息與非技術服務總體及各維度滿意度得分相關分析，見表2。

表1 非技術服務滿意度影響因素的單因素分析

類別職業道德及態度費用水平就醫設施環境就醫便捷程度總體滿意度男3.37±0.903.36±1.074.00±0.103.57±0.883.53±0.51性別女3.41±0.883.43±0.943.86±1.093.52±0.863.52±0.49T-0.524-0.8211.6220.7250.123P0.6000.4120.1050.4690.902

續表1

類別職業道德及態度費用水平就醫設施環境就醫便捷程度總體滿意度18～353.52±0.783.52±0.893.64±1.123.75±0.863.58±0.4936～503.36±0.893.58±0.873.98±1.043.47±0.883.56±0.48年齡/歲51～653.30±0.903.27±1.074.03±1.063.47±0.873.47±0.53≥663.34±1.073.15±1.074.15±1.063.24±0.703.44±0.47F2.4486.5897.8869.7503.113P0.063<0.001??<0.001??<0.001??0.026?小學及以下3.83±0.633.29±0.934.28±1.043.25±0.753.25±0.75初中3.47±0.883.44±1.054.21±1.063.32±0.803.32±0.80中專/高中3.37±0.863.38±0.953.95±0.993.51±0.863.51±0.86受教育程度本/專科3.34±0.933.43±0.993.78±1.113.63±0.863.63±0.86研究生及以上3.23±0.863.53±0.873.45±1.223.75±0.863.75±0.86F3.2380.4617.1144.9434.943P0.012?0.764<0.001??0.001??0.001??政府及事業單位人員3.24±0.973.49±1.003.72±1.133.59±0.883.46±0.53企業職工3.35±0.893.45±0.903.87±1.103.60±0.843.52±0.51農民3.50±0.643.26±0.913.99±1.063.33±0.823.51±0.45退休人員3.33±0.973.22±1.104.11±1.083.35±0.773.46±0.50職業無業3.78±0.753.48±0.963.75±1.183.54±0.783.66±0.41學生3.47±0.903.65±0.783.76±1.133.74±1.063.62±0.48其他職業3.51±0.723.45±0.963.96±0.973.55±0.883.59±0.49F2.2361.7671.8552.1641.725P0.029?0.1030.0860.045?0.112<50003.53±0.783.20±1.024.14±1.083.66±0.843.59±0.475000～100003.44±0.833.33±0.993.91±1.153.48±0.853.51±0.4910000～300003.39±0.913.40±0.953.98±1.023.54±0.853.53±0.48家庭人均年收入/元30000～500003.36±0.963.47±1.043.76±1.223.52±0.883.49±0.5650000～1000003.35±0.893.54±0.933.70±1.053.59±0.893.51±0.49>1000003.59±0.953.68±0.703.15±0.883.58±0.823.52±0.52F0.5101.2563.2680.3810.329P0.7690.2810.006??0.8620.896城鎮戶口3.33±0.913.42±1.003.90±1.073.54±0.863.50±0.52戶口類型農業戶口3.58±0.773.38±0.903.95±1.163.50±0.843.59±0.44T-3.3890.412-0.4790.464-0.972P0.001??0.6410.6320.6430.049?本地3.34±0.903.36±1.013.84±1.083.52±0.843.48±0.52戶籍來源外地3.54±0.813.59±0.844.14±1.103.56±0.903.68±0.40T-2.514-2.919-3.103-0.444-5.270P0.012?0.004??0.002??0.658<0.001??預約掛號3.44±0.873.46±0.893.80±1.083.95±0.943.59±0.49掛號方式現場掛號3.37±0.893.40±1.003.93±1.093.43±0.803.50±0.50T0.7680.708-1.3236.6281.940P0.4430.4790.186<0.001??0.053合計3.38±0.893.40±0.893.91±1.093.53±0.863.52±0.50

注：*P<0.05，**P<0.01

表2 患者就醫基本信息與非技術服務總體及各維度滿意度相關分析

注：*P<0.05，**P<0.01

2.5 非技術服務各維度滿意度影響因素的多元線性回歸分析

分別以非醫療技術服務的4個維度滿意度及總體滿意度得分為因變量，以上文單因素分析及相關分析中有統計學意義的變量為自變量，為了降低多重共線性，采用逐步回歸法進行分析。

2.5.1 職業道德及態度滿意度影響因素的多元線性回歸分析

對自變量中的職業類別變量設置啞變量進行多元線性回歸分析。首先對自變量進行多重共線性診斷，結果顯示職業類別存在多個啞變量方差膨脹因子VIF>2，存在較嚴重共線性問題，因此剔除該變量再進行回歸分析。結果顯示，所擬合的回歸方程有統計學意義(F=23.501，P<0.001)，調整確定系數R2=0.224，說明上述因素對職業道德及態度滿意度的影響達22.4%。Durbin-Watson檢驗(D-W值)為1.882，較靠近2，表明殘差無明顯自相關。據回歸結果可得，門診患者診療時間越長、取藥等候時間越短、對醫患關系的認知越積極正面，對醫務人員職業道德及態度的滿意度越高，詳見表3。

表3 職業道德及態度滿意度影響因素的多元線性回歸分析

2.5.2 費用水平滿意度影響因素的多元線性回歸分析

分析結果顯示，所擬合的回歸方程有統計學意義(F=17.140，P<0.001)，R2=0.135。Durbin-Watson檢驗(D-W值)為1.935，較靠近2，表明殘差無明顯自相關。年齡越大、自付費用越高的患者費用水平滿意度越低，對“近兩年醫患關系有所改善”以及“醫護人員值得被認同和尊重”觀點越認同的患者費用水平滿意度越高，見表4。

表4 費用水平滿意度影響因素的多元線性回歸分析

2.5.3 就醫設施環境滿意度影響因素的多元線性回歸分析

分析結果顯示，所擬合的回歸方程有統計學意義(F=12.947，P<0.001)，R2=0.081。Durbin-Watson檢驗(D-W值)為1.957，較靠近2，表明殘差無明顯自相關。年齡越大、學歷水平越低、戶籍為外地的門診患者就醫設施環境的滿意度較高，且對“近兩年醫患關系有所改善”觀點的認同程度較高的患者該項滿意度較高，見表5。

表5 就醫設施環境滿意度影響因素的多元線性回歸分析

2.5.4 就醫便捷程度滿意度影響因素的多元線性回歸分析

分析結果顯示，所擬合的回歸方程有統計學意義(F=32.084，P<0.001)，R2=0.083。Durbin-Watson檢驗(D-W值)為2.002，較靠近2，表明殘差無明顯自相關。年齡越大的患者就醫便捷程度滿意度越低，掛號方式為預約掛號的患者就醫便捷程度滿意度越高，見表6。

表6 就醫便捷程度滿意度影響因素的多元線性回歸分析

2.5.5 非技術服務總體滿意度影響因素的多元線性回歸分析

分析結果顯示，所擬合的回歸方程有統計學意義(F=63.665，P<0.001)，R2=0.363。Durbin-Watson檢驗(D-W值)為1.946，較靠近2，表明殘差無明顯自相關。進入模型的變量有年齡、戶籍來源、診療時間、取藥等候時間、對“近兩年醫患關系有所改善”及“醫護人員值得被認同和尊重”觀點的認同程度。結果顯示，年齡越大、取藥等待時間越久、診療時間越短，總體滿意度越低；對“近兩年醫患關系有所改善”及“醫護人員值得被認同和尊重”觀點的認同程度較高的患者滿意度較高，且外地患者非技術服務滿意度高于本地患者，詳見表7。

表7 非技術服務總體滿意度影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 就醫設施環境滿意度較高，職業道德與態度及就診費用滿意度較低

門診患者的行為方式和需求與住院患者不同，由于在醫院停留時間有限，病情多樣化，其通常更注重醫院服務提供的質量和就醫綜合環境[9，10]。分析結果表明，門診患者對就醫設施環境的滿意度得分較高，與鄧夢筑等人[11]研究結果一致，提示醫院也較為重視醫療技術以外的人性化服務。研究結果顯示，門診患者對醫務人員職業道德與態度和就診費用的滿意度較低。職業道德與態度滿意度較低的原因可能在于三甲醫院門診患者較多，醫務人員工作負荷重，難以保證溝通的時間和質量，且媒體為了博取關注度，對于醫患關系的不實報道也使得患者更易于對醫務人員產生不滿。此外，本研究門診患者就診費用滿意度較低的原因一方面可能是醫療費用不合理增長仍然較快[12]，另一方面三甲醫院就診患者通常病情較重，產生的檢查費用及藥費高于基層醫療機構，使得患者難以接受費用水平。

3.2 老年患者對非技術服務滿意度總體較低

研究結果顯示，年齡是上述除職業道德及態度以外各維度滿意度的影響因素，在非技術服務方面是較為重要的因素，與徐嵐[13]等人研究結果基本一致，與王曉琴[14]等人的研究結果不同。本研究表明年齡越大，對費用水平、就醫便捷程度以及總體的滿意度越低，而對于就醫設施及環境的滿意度較高。究其原因，一方面，目前我國人口老齡化問題日益嚴重，高血壓、糖尿病等慢性病發生率也不斷增加，老年患者為了減輕子女負擔常獨自前往醫院就診[15]，對于預約掛號及自助機器的使用較少，且由于病情復雜也產生了相對較高的費用，因此在費用水平與就醫便捷程度方面表現出較低的滿意度。而目前三甲醫院電梯、座椅的覆蓋總體較為充足，能夠滿足老年人的需求，因此在就醫設施及環境方面滿意度相對較高。

3.3 掛號方式及就醫各環節時間是非技術服務不同維度的影響因素

預約掛號服務是合理利用優質醫療服務資源的重要手段，能夠讓患者主動安排就診時間，減少就醫等候時間能夠有效縮短患者等候時間，也有利于提高醫院管理工作效率[16]。調查結果顯示，掛號方式為就醫便捷程度滿意度的影響因素，預約掛號患者滿意度高于現場掛號。雖然樣本醫院均已推出網絡預約、電話預約等多種預約方式，但實際應用率不高，僅20%左右的門診患者采取預約掛號的方式，低于許欣悅等人[17]對北京市某三甲醫院的調查結果。究其原因，一方面在于醫院對預約掛號的宣傳不到位，另一方面可能由于樣本醫院在江蘇省內聲譽較好，部分患者來自于外地，或由基層醫療機構轉診而來，對于先進的便捷服務不了解。此外，本研究結果顯示取藥等候時間中位數為5min，時間少于曹運莉等人[18]對北京市某三甲醫院的研究結果，診療時間中位數為5min，時間少于顧又祺等人[19]對上海某三甲醫院診療時間的調查。診療時間偏低的原因可能由于三甲醫院門診患者多、醫務人員工作負荷較大，難以與患者進行充分溝通。

3.4 患者對醫患關系的態度越積極正面，非技術服務各維度滿意度越高

本研究調查了門診患者對“近兩年醫患關系有所改善”“醫護人員值得被認同和尊重”“醫生仍存在過度檢查或開藥”觀點的認同程度，90%以上患者認為近兩年醫患關系有所改善、醫護人員值得被認同和尊重。有30%以上的患者認為存在“醫生仍存在過度檢查和開藥情況”，原因一方面在于目前醫務人員執業行為仍缺乏監管，以藥養醫現象仍未能杜絕；另一方面，醫生在檢查和用藥時忽視與患者充分的溝通解釋，導致患者的不理解。研究表明，對醫患關系的看法對各維度滿意度有不同程度的影響，且對醫患關系的態度較為積極正面的患者各項滿意度也較高，因此，改善醫患關系迫在眉睫。

4 建議

4.1 改善老年患者就醫體驗

本次調查顯示年長患者在非技術服務各方面滿意度均較低。對此，應建立適應老年患者的多渠道預約及繳費的服務改善措施，建立適應老年人的投訴建議渠道[20]；通過開設老年門診，實現老年高發疾病的集中診療，考慮老年患者行動不便的特點，老年科門診的位置應在門診樓底層，且靠近掛號處和取藥窗口；優化老年科門診便捷設施，在老年科門診設立志愿者進行服務的引導和問題解答，緩解老年患者的緊張情緒。

4.2 優化醫療服務流程

醫療服務的時效性和有效性關系到患者的健康和生活，這就對醫療機構提供方便快捷的服務提出了更高的要求[21]。調查發現，南京市三甲醫院患者預約掛號的應用程度不高，對此應加強對各類預約掛號方式的的宣傳，提高居民的知曉率。在門診叫號時對于預約患者可點明其掛號方式如網絡預約或電話預約，從而讓其他患者了解到預約途徑，同時向患者宣傳醫院的就診規律，提高患者就醫技巧，達到患者就醫時間間隔均勻化[22]，避免高峰期候診時間過長的現象。本研究結果顯示取藥等候時間越短，患者對醫務人員職業道德及態度及總體滿意度均越高。有研究表明門診藥房實施自動化能有效減少患者取藥等候時間[23]。目前，三甲醫院門診藥房均已實現不同程度的自動化，下一步應全面自動化，將藥師從繁重的配藥工作中解放，轉而將重點放在處方審核、患者用藥指導等工作中。

4.3 積極開展醫患溝通

醫患溝通的質量決定醫患關系的好壞，三甲醫院門診患者較多，醫務人員工作強度大，患者的人均診療時間較短，因此在有限時間內實現有效的醫患溝通對于提升職業道德及態度滿意度十分重要。針對當前三甲醫院診療時間普遍較短的問題，應積極落實分級診療制度，推進社區首診，讓三甲醫院真正承擔起疑難雜癥的診斷和治療，以此實現各類患者與醫生的充分溝通。同時，加強對醫務人員醫患溝通技能的專業化、系統性培訓[24]，提高溝通質量。考慮到醫療服務雙方信息不對等的特點，醫院可定期舉辦講座，加大對基本醫療知識的宣傳和科普。針對近1/3的患者認為醫務人員存在過度檢查及開藥這一問題，也提示在規范醫務人員執業行為的同時，醫務人員在開具檢查及藥品之前要向患者充分解釋原因及費用情況，尊重患者的知情權。此外，在“互聯網+”時代，新聞媒體應發揮自身優勢，扮演醫患雙方之間的溝通橋梁，客觀公正地為醫生、患者提供平等的對話平臺[25]。