基于“SHA2011”的湖南省預防費用分析

湛 歡，周良榮，蔡冬華，彭 玲，閆春曉，杜 穎，李 玲，奉祁薇，王 瑩，柯 飛

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省衛生健康委員會，湖南 長沙 410008)

預防服務費用是指一個國家或地區在一定時期內(通常是一年)，為避免或減少傷害和疾病的數量及后續癥狀和合并癥為首要目的的全社會用于預防服務資源的貨幣表現[1]。基于“衛生費用核算體系2011”(以下簡稱SHA2011)的核算結果，可以分析預防費用籌資的穩定性、充足性和公平性，追蹤不同來源資金的實際分配和使用情況。本研究旨在從預防服務費用的角度，分析湖南省預防服務現狀及存在的問題，并提出相應的建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究所用基礎數據分為兩類，一類為文獻數據，該類數據基于湖南省已有統計資料，如2017湖南省衛生統計、2017湖南省衛生財務年報、政府投入監測數據等；另一類為針對樣本機構的調查數據。

1.2 核算方法

以SHA2011為基礎，采用分層多階段抽樣方式進行現場調查。首先在綜合考慮經濟、文化與地理位置等多方面因素的情況下，確定長沙、株洲、岳陽、衡陽、永州為樣本地市；其次，每個地市在選取1區3縣作為樣本區縣；最后，分級別分類型進行樣本機構遴選，本次研究共抽取1336家醫療衛生機構作為樣本機構。SHA2011的具體核算方法參見《基于“衛生費用核算體系2011”的中國衛生費用核算方法學研究》[2]。

2 結果與分析

2.1 預防服務費用基本情況

2017年湖南省預防服務費用為118.67 億元，占經常性衛生費用的比重6.62%，相對于GDP比重為 0.34%，人均預防服務費用為172.75元。與2016年相比，預防費用增加了10.95%，人均預防服務費用增加了10.18%。

從機構配置看，2017年湖南省預防服務主要由公共衛生機構和基層醫療機構提供。公共衛生機構、基層醫療衛生機構、醫院，分別占比43.94%、27.16%和21.80%。社區衛生服務站、村衛生室等門診所占比重較小，為6.96%。衛生行政、籌資和治理機構占比0.13%。較2016年，醫院占比有所提升，而基層和公共衛生機構占比出現下降，見表1。

從籌資方案看，2017年預防服務費用由政府方案、企業籌資、家庭衛生支出三部分構成，占比分別為55.25%、12.40%、32.35%。較2016年，政府籌資增長了20.89%，占比提升了4.55個百分點。企業籌資方案有所減少，占比下降明顯。家庭衛生支出占比提升了2.92個百分點，主要是居民自費進行疫苗接種、健康體檢、口腔疾病預防保健帶來的影響，見表2。

表1 2016-2017年各類醫療衛生機構預防服務費用情況

表2 2016-2017年預防服務費用的籌資構成情況

從功能流向看，2016-2017年湖南省預防服務費用沒有出現明顯差異，主要花費還是在健康體檢、免疫規劃、孕產婦保健和傳染病防治方面。其中，較2016年，免疫規劃和健康體檢項目費用增長明顯，增幅分別為31.94%和30.58%，見表3。

表3 2016-2017年預防服務費用占比前五位的服務項目 %

2.2 預防費用的政府籌資分析

2017年湖南省預防費用中，超過八成的政府籌資流向公共衛生機構和基層醫療衛生機構；12.60%配置給門診機構；只有不到5%分配到了醫院。從各類機構費用的籌資結構看，政府籌資對門診機構、基層醫療衛生機構、公共衛生機構、醫院預防費用的貢獻率分別為100%、76.13%、57.40%、10.95%，見表4。

表4 2017年政府籌資的機構配置及機構費用占比

從服務功能看，政府籌資幾乎輻射了所有預防服務項目，但主要流向基本公共衛生服務和面向不特定主體開展的服務，例如傳染病防治、慢性病管理、老年人健康管理、免疫規劃、采供血、健康教育、孕產婦保健、兒童保健項目等。從各服務功能費用的籌資構成看，結核病患者管理項目、中醫藥健康管理和重性精神疾病患者管理、慢性病管理、地方病防治等項目費用基本(98%～100%)全都依賴于政府籌資，見表5。

表5 2017年政府籌資的功能配置及功能費用占比

續表5

服務功能政府籌資/億元占政府籌資總額比重/%占服務功能費用比重/%孕前優生檢查0.751.1448.45環境衛生(公共場所衛生)0.310.4887.86公共衛生信息管理0.310.4773.74婚前檢查0.290.4493.14院內感染控制0.270.4115.48學校衛生0.160.2481.12化妝品衛生0.100.1559.07公共衛生知識培訓0.050.0840.40不孕不育預防0.010.02100.00死因監測0.010.0129.37口腔疾病預防保健(不含兒童口腔保健)0.000.010.38合計65.56100.0055.25

2.3 預防費用中的企業籌資分析

2017年預防服務費用的企業籌資中，61.22%發生在醫院，30.83%發生在公共衛生機構；其余發生在基層醫療機構和衛生行政、籌資和治理機構。在醫院預防費用中，企業籌資占比達到了34.82%。公共衛生機構中，企業籌資占比8.13%，見表6。

表6 2017年企業籌資的機構配置及機構費用占比

從企業籌資的功能流向看，有64.34%流向健康體檢，主要是企業對職工健康體檢的支出；另外35.66%用于院內感染控制、檢驗、食品及飲水衛生等方面。從各功能的籌資結構看，主要來源于企業籌資的是院內感染控制(82.09%)、死因監測(70.63%)、公共衛生知識培訓(59.60%)等項目，見表7。

醫療衛生機構預防費用中存在一定比例的企業籌資通常被認為存在“以醫養防”問題，即機構需要通過創造業務收入來彌補開展預防服務產生的虧損。但從湖南省預防費用中企業籌資的功能流向看，這些資金主要是用于醫療衛生機構開展正常工作的公共衛生支持；并未涉及新醫改中提到的需要政府給予專項補助的“緊急救治、援外、支農、支邊等公共服務”。所以，可以認為，目前湖南省醫療衛生機構中的“以醫養防”問題并不明顯。

表7 2017年企業籌資的功能配置及功能費用占比

2.4 預防費用中家庭衛生支出分析

2017年湖南省預防費用中，家庭衛生支出主要流向公共衛生機構、醫院和基層醫療衛生機構，分別占46.04%、36.55 %和17.41%。但從機構內部的預防費用結構看，家庭衛生支出在醫院的占比是最高的(54.23%)，其次是公共衛生機構(33.90%)，基層醫療衛生機構也有20.70%，見表8。

表8 2017家庭衛生支出的機構配置及機構費用占比

從功能流向看，家庭衛生支出主要用于健康體檢項目(27.07%)、免疫規劃(24.98%)、孕產婦保健(16.25%)等。從各項目費用的籌資結構看，口腔疾病預防保健、免疫規劃、孕產婦保健、孕前優生檢查、計劃生育、健康體檢等服務家庭衛生支出占比高，可能給家庭經濟帶來負擔，見表9。

表9 2017年預防費用中家庭衛生支出的功能配置及功能費用占比

3 討論

3.1 預防費用總體籌資較為穩定，但規模尚需擴大

2017年，在湖南省經常性預防服務費用中，公共籌資方案仍是主力(55.25%)，并且較2016年，占比有所上升，但與全國及其他地區(如遼寧2016年已達到67.31%)[3]還存在較大差距。從規模上看，湖南省預防費用占GDP比重0.34%，與全國(2012)水平相當(0.32%)[4]，但明顯低于上海(0.72%，2014)、四川(0.64%，2014)、北京(0.38%，2015)[5-7]。在已產出2017年預防費用測算結果的OECD國家中，僅新西蘭、挪威的預防費用GDP占比低于湖南省[6]。可見，湖南省預防費用規模還有提升空間。在全面推進《“健康中國2030”規劃綱要》的過程中，要實現“強化覆蓋全民公共衛生服務”的目標，湖南省政府應加大投入力度，突出政府在預防領域的主導作用，使預防費用規模處于合理范圍內。

3.2 部分預防項目家庭負擔重，籌資公平性有待提高

2017年湖南省預防費用中家庭衛生支出占比32.35%，比2016年提高了2.92個百分點，主要是免疫規劃、孕產婦保健、婦女病普查、口腔疾病預防保健等項目居民付費增長帶來的影響。從各項服務OOP占比看，口腔疾病預防保健(99.20%)、免疫項目(64.23%)、孕產婦保健(59.28%)、健康體檢(46.52%)等項目家庭負擔重。對于部分居民負擔重，但已納入基本公共衛生服務的項目(如免疫規劃、孕產婦保健等)，建議采取措施規范醫務人員服務行為，降低“誘導需求”所帶來的費用增長[7]。對于尚未納入國家基本公共衛生服務范圍，但居民負擔較重的項目，比如口腔疾病預防保健，建議將其納入省級基本公共衛生服務范圍，增加政府投入，降低居民負擔。

3.3 重點領域投入相對較低，費用配置結構有待調整

近年來，慢性疾病防治逐漸成為健康關注的重點領域。2017年湖南省死因監測結果顯示，慢性非傳染性疾病死亡率在所有疾病死亡率中占比65.47%[8]。根據湖南省經常性衛生費用測算的結果，湖南省循環系統、消化系統、泌尿生殖系統、肌肉骨骼肌和結締組織疾病、腫瘤等幾類常見慢性病治療費用占總治療費用的比重超過50%，消耗了近六成的醫保基金。但是預防費用中分配到慢性病管理項目的只有不到6%。另外，2017年，與慢性病防控相關的中醫藥健康管理項目費用占比較2016年下降了0.07個百分點，意味著中醫藥在“治未病”領域的優勢還未得到有效發揮。為避免慢性病治療費用的迅速增長，建議政府調整預防費用投入結構，加大對慢性病的防控相關項目的投入；同時，還應加強慢病防治的宣傳教育，提高居民對慢病預防的重視程度，切實落實疾病早防早治，提高預防費用的配置效率。