NLR、PLR、APACHEⅡ評分對AECOPD患者預后的評估價值

葛學茹 陸友金

慢性阻塞性肺病(慢阻肺)的特征在于氣流受限和炎癥引起病情加重，在我國每年因慢阻肺致殘者高達千萬，死亡人數超過100萬，在60歲以上的人群中患病率高達13-30%[1]。隨著老齡化社會的到來，發病率將繼續上升。慢阻肺急性加重期(AECOPD)是指患者存在呼吸癥狀急劇惡化，需要改變治療方案的急性過程。發作時以呼吸困難，痰量增加和(或)膿性痰液為典型表現，AECOPD為慢阻肺患者住院及死亡的主要原因。因此早期對疾病進行預測其預后，對臨床的治療具有重要價值。先前的研究表明[2]，炎癥是慢阻肺的主要發病機制之一(其他包括蛋白酶-抗蛋白酶失衡和氧化應激)，而支氣管炎和肺氣腫是該病的兩種主要臨床表型。慢阻肺患者不僅存在慢性氣道炎癥，同時也存在全身炎癥反應，且該炎癥反應在急性加重期更重[3]。中性粒細胞-淋巴細胞比率(NLR)、血小板-淋巴細胞比率(PLR)是一種快速，簡便且便宜的指標，可以從血液常規檢查中輕松獲得，近年來NLR、PLR已被研究為心臟病和腫瘤疾病的新型炎癥標志物[4]，是全身炎癥反應可靠指標之一，但其用于對AECOPD預后的評估研究較少。急性生理與慢性健康評估(APACHE)Ⅱ評分為目前最權威且采用最廣泛的危重疾病評分系統，因其可靠而備受推廣，理論上可用于對AECOPD患者預后的評估。本研究旨在探討NLR，PLR，APACHEⅡ評分對AECOPD患者預后的評估價值。

資料與方法

一、病例資料

選擇2017年1月至2019年6月于安徽醫科大學第二附屬醫院呼吸內科住院治療的AECOPD患者。納入標準：慢阻肺診斷符合2016年版GOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡議[5]，急性加重(AECOPD)指慢阻肺患者出現咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，病情比平時加重，或痰量增多，或有發熱、胸悶氣喘及咳黃痰，或者是改變平時的用藥方案，病情較穩定期加重或需住院進一步治療。排除標準：(1)合并腫瘤、血液系統疾病、結核、其他慢性肺部疾??；(2)合并自身免疫系統疾病或使用免疫抑制劑、激素者；(3)其他炎癥性疾病，包括炎癥性腸病、關節炎、結締組織病(4)放棄治療、自動出院、臨床資料不完整者。本研究在患者及其家屬知情同意下進行

二、研究方法

收集141例AECOPD患者的臨床資料，包括年齡、性別、入院24 h內意識狀態、慢性健康狀況、體溫、平均血壓、心率、呼吸頻率、血氣分析、血電解質、肝腎功能、血常規、是否死亡。根據Knaus[6]制定的APACHEⅡ評分標準對患者入院24 h內進行評分，并根據血常規結果計算NLR、PLR。根據患者住院期間預后將其分為存活組及死亡組，比較兩組間NLR、PLR、APACHEⅡ評分有無差異。運用受試者工作曲線評估NLR、PLR、APACHE Ⅱ評分在對死亡患者的預測價值。

三、統計學處理

結 果

一、一般資料比較

入組141例，其中男性85例，女性56例，平均年齡(76.10±8.59)歲。存活123例，死亡18例，其中存活組中男性73例、女性50例，平均年齡(75.10±8.59)歲；死亡組中男性12例、女性6例，平均年齡(79.50±8.59)歲。存活組與死亡組之間性別、年齡無統計學差異(P>0.05)。

二、NLR、PLR、APACHEⅡ評分在存活組和死亡組中的比較

死亡組中NLR、PLR、APACHEⅡ評分均值分別為34.62、547.71、29.90分均高于存活組均值7.82、205.46、16.95分，兩組比較有顯著統計學差(P<0.05)(見表1)。

表1 存活組和死亡組NLR、PLR、APACHEⅡ評分比較

三、NLR、PLR、APACHEⅡ評分對AECOPD死亡ROC曲線分析

(如圖1、2、3，表2)所示，APACHEⅡ評分對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.750，敏感度為55.56%，特異度為90.24%，臨界值為25.7分；NLR對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.849，敏感度72.22%，特異度為82.11%，臨界值為10.23；PLR對AECOPD死亡的ROC曲線下面積為0.773，敏感度61.11%，特異度為87.8%，臨界值為323.68；分別將NLR、PLR、APACHEⅡ評分進行不同組合，結果見圖4、表2，可見NLR聯合PLR及APACHEⅡ評分的ROC曲線下面積最大，為0.892，三者聯合具有最佳預測效果。

圖1 APACHEⅡ評分預測死亡ROC曲線

圖2 NLR預測死亡ROC曲線

表2 APACHEⅡ評分、NLR和PLR對AECOPD死亡預測結果

圖3 PLR預測死亡ROC曲線組合

圖4 APACHEⅡ評分、NLR和PLR不同預測死亡的ROC曲線

討 論

慢阻肺是一種常見的慢性氣道炎癥，其特征是持續的呼吸道癥狀和氣流受限，在全球范圍內有較高的發病率和死亡率，常因呼吸道感染等原因出現急性加重，研究表明[7-8]AECOPD對慢阻肺患者預后有著獨立顯著的負面影響，可使癥狀進一步加重，肺功能惡化，患者因此反復住院治療，有極高的致殘率和死亡率。因此早期和準確對個體死亡風險進行評估，有利于指導治療及醫療資源的合理分配。

慢阻肺不僅存在持續的慢性氣道炎癥，同時也存在全身炎癥反應，在疾病的穩定期，這種炎癥反應水平較低，而在急性加重期(AECOPD)往往這種炎癥反應會進一步惡化[9]。中性粒細胞介導的氣道炎癥是慢阻肺過程中的重要階段，尤其在急性加重期其含量顯著增加[1]。Kumar[10]等人發現低淋巴細胞計數是慢阻肺患者死亡率增加的重要預測指標，因此我們可以推斷，AECOPD可能發生中性粒細胞浸潤和淋巴細胞凋亡。NLR作為一種新興炎癥指標，相對于單純的白細胞計數和細胞分類計數可更好的反應慢性疾病所致的全身炎癥反應，且相對于其他炎性標志物，簡便易獲得，Terradas等[11]發現NLR是菌血癥患者死亡的獨立危險因素。同時國內外的研究發現[12-13]，在慢阻肺穩定期該炎癥指標水平明顯低于急性加重期，NLR水平與慢阻肺嚴重程度呈正相關，急性加重期經治療后NLR水平明顯下降，是慢阻肺患者的預后因子之一。但亦有報道稱該指標在慢阻肺的GOLD 4級時降低，可能與該疾病的慢性相關的特定反應的出現有關[3]。另外研究發現[14]血小板一定程度上調節炎癥反應，可作為急性期反應的標志物，血小板-淋巴細胞比率(PLR)同NLR一樣在許多系統性炎性疾病中也被認為是一種新的標志物。PLR是各種應激刺激的一種免疫反應，在急性心肌梗塞、社區獲得性重癥肺炎、急性肺栓塞的預后有預測價值[15-16]。血小板活化現象存在于慢阻肺的穩定期與急性加重期，血小板介導的炎癥因子釋放亦是慢阻肺重要發病機制之一，是預后的獨立因子[17]，在急性加重期PLR水平明顯高于穩定期，一項研究發現急性加重組PLR中位數約為穩定組3.5倍左右，但慢阻肺的GOLD較高分級PLR值比低分級水平低，可能與疾病的慢性階段較高的絕對淋巴細胞數有關[3]。亦有研究表明PLR預測AECOPD院死亡率準確性低于NLR，建議與NLR聯合以提高預測的準確性[18]。本研究證實AECOPD死亡組NLR、PLR值顯著高于存活組，推測可能炎癥反應的加重及免疫功能的抑制導致病情惡化。ROC曲線顯示以NLR> 10.23，其對AECOPD院死亡的預測敏感度為72.22%，特異度為82.11%。PLR> 323.68，敏感度為61.11%，特異度為87.8%。進一步證實NLR、PLR為AECOPD預后因子，其數值越大，提示預后不佳。

APACHEⅡ評分系統于1985年由Knaus等[6]提出，其包括急性生理學評分，慢性健康狀態評分，年齡評分組成，分值為0～71分，分值越高，死亡風險越大，是目前普遍采用的危重病評分系統。既往研究明APACHEⅡ評分對AECOPD合并呼吸衰竭的患者預后具有預測價值，本研究中死亡組與存活組中APACHEⅡ評分均值分別為16.95±3.68、29.90±6.65，可見死亡組評分顯著高于存活組，差異具有統計學意義。以25.7分為截斷值，敏感度為55.56%，特異度為90.24%，對AECOPD患者預后有一定的預測價值。

在此基礎上，進一步將三者進行不同組合，發現兩兩之間聯合相較單一預后死亡價值更高，三者聯合預測死亡AUC值最大，為0.892，敏感度80.56%，特異度90.24%，預測價值更佳。

綜上所述，NLR、PLR、APACHEⅡ評分系統對AECOPD死亡有一定預測價值，NLR、PLR簡便易得，是臨床預測AECOPD死亡可靠有效的標志物，NLR、PLR、APACHEⅡ評分數值越高，預后越差，若將三者聯合預測死亡風險的效果更好，對指導臨床治療有很大幫助。當然，本研究樣本數量有限，研究單中心，指標結果的精確度有待進一步探索。