血小板平均體積聯合APACHE Ⅱ評分對肺栓塞病情及預后的評估價值

崔斯樂 霍建民

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，其中以PTE為肺栓塞的最常見類型。近年來的研究表明，在美國，肺栓塞發病率為每100,000人100～200例，且發病率正在逐年上升，2005年的急診病例中就有229637例肺栓塞患者[1-2]。中國整體住院患者的肺栓塞年發病率為0.1%，從南方到北方，其發病率有逐漸增加的趨勢。且肺栓塞的病死率亦高，國外一項以人群為基礎的研究表明，肺栓塞患者出院后5年的累積病死率可達31.6%[3]。急性肺栓塞(APE)更是臨床常見的危重癥之一，可發生猝死，據統計表明，東南亞患者急性肺栓塞的總死亡率達5%[4]。而長期慢性肺栓塞最終可導致肺動脈高壓，進而發展為慢性右心衰竭，嚴重影響患者的后期生活質量。有研究表明，首次診斷為肺栓塞的患者三個月后進展為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的發生率為11.2%，一年后為12.7%，2年后為13.4%，3年后為14.5%。雖然目前對肺栓塞的診斷與治療已取得了一定進展，但其病死率仍為18.6%～35.4%，特別對于存在右心功能不全的高危患者，其病死率高達55%[3]。

目前在臨床中，尚缺乏評估肺栓塞病情嚴重程度及預后的特異性指標。血小板平均體積(MPV)反映了血小板的再生和活化，體積大的血小板無論在代謝還是酶促反應方面均較體積小的血小板活躍且具有更強的促凝活性。當發生肺栓塞時，肺血管內皮受損，導致大量血小板入血并發生活化，加劇血栓形成，由此提示MPV在肺栓塞的評估中可能存在一定意義。而APACHE Ⅱ評分常用于危重癥患者的病情評估，在肺栓塞的研究中應用較少。因此，本文意在研究MPV聯合APACHE Ⅱ評分在評估肺栓塞病情及預后中的意義，為臨床提供一種新的評估可能性。

資料與方法

一、研究對象

選取2010年7月至2017年11月于哈爾濱醫科大學附屬第一醫院確診為肺栓塞并入住我院的患者171例(男患91例，女患80例)。診斷符合2008版歐洲心臟病協會急性肺栓塞的診斷和治療指南，且均經肺動脈CTA或肺動脈造影確診。排除標準：①年齡<18歲或妊娠；②血液系統疾病；③嚴重肝、腎功能不全；④留取血液標本前已經行溶栓或抗凝治療的患者；⑤臨床資料不完整及血液指標不符合要求者；⑥不能隨訪患者30d內臨床預后者。

二、研究對象分組

將符合入組標準，無排除標準的患者進行分組，根據肺血栓栓塞癥危險分層對所有肺栓塞患者的病情嚴重程度進行分級，依次分為高危組(50例)、中危組(59例)和低危組(62例)。此外，根據患者 30d內臨床預后將入組患者分為存活組(147例)與死亡組(24例)。

三、研究方法

采用回顧性研究方法，列表記錄患者性別、年齡、是否有下肢靜脈血栓、是否有長期制動>10d、是否有近期手術史；是否合并惡性腫瘤、高血壓病、冠心病、糖尿病；入院時生命體征、動脈血氣、心臟彩超、肺動脈CTA、全血細胞分析及腎功能、離子的相關結果。根據急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)計算患者APACHE Ⅱ得分。

四、統計學方法

表1 不同危重組間臨床基線資料比較

組別危險因素[n(%)]下肢深靜脈血栓手術史臥床(>10d)并發癥[n(%)]腫瘤高血壓糖尿病冠心病低危組24(38.71)8(12.9)14(22.58)1(1.61)19(30.65)3(4.84)13(20.97)中危組33(55.93)6(10.17)12(20.34)3(5.08)24(40.68)6(10.17)10(16.95)高危組25(50.00)10(20)26(52.00)11(22.00)17(34.00)4(8.00)10(20.00)檢驗統計量3.71(卡方)2.27(卡方)15.64(卡方)15.91(卡方)1.37(卡方)1.28(似然比卡方檢驗)0.34(卡方)P值0.15630.32130.00040.32130.50340.52670.8454

注：aP<0.0167，與低危組相比；bP<0.0167，與中危組相比

應用SAS 9.4統計軟件進行數據統計分析。三組比較，對于定量資料，若滿足正態分布和方差齊性，用方差分析比較指標在三組間差異，用SNK法進行兩兩比較，若不滿足，則用Kruskal-Wallis秩和檢驗，兩兩比較使用DSCF法；對于定性資料，當至少1/5的格子理論頻數大于等于1且小于5時，用卡方檢驗，不滿足使用似然比卡方檢驗，使用bonferonni法進行兩兩比較。P值<0.0167，認為有統計學意義。相關性分析運用Spearman相關性分析法。采用Graphpad軟件繪制ROC曲線，計算ROC曲線下面積及最佳工作點。

結 果

一、不同危重組間臨床基線資料比較

不同危重組間臨床基線資料的對比顯示，性別、PE相關危險因素即下肢深靜脈血栓、近期手術、合并相關疾病包括高血壓病、冠心病、糖尿病等的比例差異均無統計學意義(P>0.0167)。但年齡、長期制動、合并惡性腫瘤以及入院后心率、動脈氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SpO2)在各組間具有統計學差異(P<0.0167)，隨著病情嚴重程度的增加，心率明顯升高，而PaO2及SpO2明顯降低(P<0.0167)(見表1)。

二、不同危重組間患者血MPV水平、APACHE Ⅱ評分及病死率比較

通過檢測肺栓塞患者血MPV水平、計算APACHE Ⅱ評分及相關病死率，得出結果，低危組、中危組、高危組間MPV水平的差異并無統計學意義(P>0.0167)，而APACHE Ⅱ評分及病死率在不同組間的差異具有統計學意義(P<0.0167)。其中，高危組APACHE Ⅱ評分及相關病死率最高，中危組次之，低危組最低。應注意的是，非高危組患者間病死率并無明顯差異(P>0.0167)(見表2)。

表2 不同危重組間MPV水平、APACHE Ⅱ評分及病死率比較

注：**表示另外兩組與該組差別都有統計學意義，三個*表示任意兩組之間均有統計學意義(P<0.0167)

三、不同預后組間患者血MPV水平及APACHE Ⅱ評分情況比較

死亡組患者APACHE Ⅱ評分顯著高于存活組患者APACHE Ⅱ評分:[(21.46±7.32)vs(10.48±7.04)]，差異具有統計學意義(P<0.05)。而MPV水平在死亡組及存活組間的差異并無統計學意義[(9.17±2.77)vs(8.61±1.92),(P>0.05)]見表3。進一步分析APACHE Ⅱ評分及MPV的相關性，因兩個變量均不滿足正態分布，使用Spearman相關性分析，相關系數為0.08522(P=0.2678)。兩者并無相關性(見表3)。

表3 不同預后組間MPV值和APACHE Ⅱ 評分情況的比較

注：aP<0.05，與死亡組相比

四、血MPV水平及APACHE Ⅱ評分的診斷價值

因MPV水平與肺栓塞患者病情及預后并無明顯相關性，因此，僅用APACHE Ⅱ評分診斷PE患者的病情即可。ROC曲線分析顯示APACHE Ⅱ評分預測高危肺栓塞患者的曲線下面積(AUC)為0.9385，當APACHE Ⅱ評分為23分時，診斷APE患者病情處于高危狀態的敏感度和特異度為別86%和88%。其用于評估患者不良預后的最佳截斷值為22分，此時的靈敏度和特異度分別為100%和67%(見表4,5)；ROC曲線(見圖1、2)。

表4 APACHE Ⅱ評分對高危和非高危的診斷

表5 APACHEⅡ評分對預后的診斷

圖1 APACHE Ⅱ評分診斷PE病情嚴重程度的ROC曲線下面積

圖2 APACHE Ⅱ評分診斷PE預后的ROC曲線下面積

討 論

MPV值即血小板平均體積，是一種反映血小板活化的指標，臨床中已有研究表明MPV在部分炎癥性疾病中，表現出了令人滿意的病情評估作用，如急性闌尾炎、盆腔炎等[5-6]。而其在呼吸系統疾病的評估中也有一定研究，Agapakis DI等人對81名受試者進行為期9個月的前瞻性性觀察性研究得出，慢阻肺急性發作期間，MPV水平顯著降低(P=0.001)，且與其不良預后有關[7]。然而，MPV在評估PE患者病情方面的研究尚存在爭議，Kostrubiec M等人[8]通過對192例APE患者的研究發現，MPV值在不同危重組間存在明顯差異(9.4±1.2 fl，10.3±1.1 fl，10.3±1.8 fl;分別為P<0.0001)。在30天的觀察期內，18名(9%)APE患者死亡。非存活組的MPV高于存活組(10.7±1.4 vs 9.9±1.2，P<0.01)。其用于預測7天死亡率的ROC曲線下面積為0.712(95%CI 0.642～0.775)，預測30天死亡率的ROC曲線下面積為0.658(95%CI 0.587～0.725)。MPV>10.9 fl對30天內死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為39%、81%、18%、93%，對7天內死亡的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為54%、82%、18%、96%。多變量分析表明，MPV分別是7天和30天全因死亡率的獨立預測因子(HR)為2.0(95%CI1.3～3.0)，P<0.001)和1.7(95%CI1.2～2.5)，P<0.01)。認為MPV值可用于評估APE患者的病情及預后。Hilal E等人[9]則認為，單個時間點MPV數值并不是確定肺栓塞嚴重程度的可靠指標。在本研究中，不同危重組間MPV值分別為(8.62±2.02)vs(8.56±1.85)vs(8.92±2.34)，其組間差異并無統計學意義(P=0.6547)，在存活組和預后組對比中，MPV值分別為(8.61±1.92)和(9.17±2.77)，其組間差異仍無統計學意義(P=0.3279)，得出用MPV值評估肺栓塞患者病情及預后并無意義。其原因可能是由于本研究樣本量較小，且為回顧性研究，研究資料通過病案提取獲得，可能對結果造成偏倚，得出假陰性結果，因此未來研究建議進行前瞻性研究，同時增加樣本量，擴大樣本范圍，進一步探討MPV與肺栓塞的關系。另外，有研究顯示，口服抗血小板藥物可能會對MPV水平造成影響，而本研究中，并未對此變量進行篩選，部分患者有口服阿司匹林等抗血小板藥物史，可能對結果造成影響。另外，一項研究女性附件扭轉與MPV關系的研究認為[10]，MPV組患者和對照組之間的MPV值沒有統計學顯著差異，可能的原因是由于附件扭轉缺血是機械性的，因此在一定時間內MPV水平可能沒有受到影響。據此大膽猜測，當由于下肢深靜脈血栓脫落造成的急性肺栓塞時，也因發生機械性的梗阻造成循環障礙，血小板活化程度不同，導致MPV與其病情及預后并無相關性。

APACHE Ⅱ評分包括急性生理學評分、年齡評分和慢性健康狀況評分三部分。是目前臨床常用于重癥患者病情及預后評估的評分系統之一，其分值總和越高，提示病情越重，預后越差。已有較多研究證實，APACHE Ⅱ評分與多種疾病病情相關[11-12]，但其對PE患者的預測效能研究較少。周洪等人[13]通過回顧性研究分析了APACHE Ⅱ評分用于急性肺栓塞病情嚴重程度及預后的應用價值。ROC曲線下面積分析顯示，其曲線下面積為0.861(95%CI 0.812～0.932)，當APACHE Ⅱ評分>19.2分時，診斷APE嚴重程度及預后的敏感性和特異性分別為77.8%和80.4%。在本研究中，APACHE Ⅱ評分在高危組的得分(21.26±7.31)明顯高于低危組(6.98±3.94)及中危組(9.49±4.48)，差異具有顯著統計學意義(P<0.0001)。同時，死亡組患者得分(21.46±7.32)也明顯高于存活組(10.48±7.04)，差異具有統計學意義(P<0.0001)。ROC曲線分析顯示APACHE Ⅱ評分預測患者不良預后的曲線下面積(AUC)為0.8715，當APACHE Ⅱ評分為22分時，預測患者不良預后的敏感度和特異度為100%和67%。由此可以得出，APACHE Ⅱ評分不僅可以用于危重癥患者的評估，其在肺栓塞的病情預測中也有著很好的應用潛力。

綜上所述，雖然本研究得出MPV值與肺栓塞患者病情及預后并無明顯相關性，但MPV值在肺栓塞病情評估的應用中尚存爭議，有待進一步實驗研究得出更為準確的結論。而APACHE Ⅱ評分可以用于評估APE患者病情及預后，當患者APACHE Ⅱ評分為22分時，提示患者病情危重，預后差，有猝死風險，對于指導臨床早期個體化治療、降低死亡率有重要價值。