子宮內膜增生，我要不要管它

譚松紅　謝偉民

子宮內膜增生，是一種非生理性的內膜腺體增生病變，可以說是婦科常見腫瘤子宮內膜癌的癌前病變。

當你年齡越大，得子宮內膜增生的概率越高，每年10萬人中就有133人患上它。50歲～54歲的女性算是患病高危人群，在30歲以下的女性中比較少見。

子宮內膜增生有幾種？

遺傳學的進展使人們對其發病機制有了新的認識，2014年WHO又對其分型方法進行了修訂，修訂版根據是否存在細胞不典型性將子宮內膜增生分為2類：

1、不伴有不典型的子宮內膜增生;

2、子宮內膜不典型增生或子宮內膜上皮內瘤變（EIN）。

兩者有相同的危險因素。子宮內膜不典型增生被認為是I型子宮內膜癌癌前病變，不伴有不典型的子宮內膜增生很少發展為子宮內膜癌（1%～ 3%）。

相關危險因素

1、月經異常因素（如年齡大或絕經后、不孕不育、初潮早或絕經晚、無排卵、絕經過渡期及多囊卵巢綜合征）;

2、醫源性因素（無孕激素拮抗的雌激素治療，他莫昔芬）;

3、合并疾病（如肥胖、糖尿病、高血壓病或林奇綜合征等）。

臨床表現

1、癥狀

絕經前婦女的癥狀有異常子宮出血（如月經的規律性、頻率、經期長度、出血量的異常）和經間期出血。

在一項對絕經前婦女的系統回顧中，經間期出血比經量增多的患者子宮內膜癌的發生風險更高。

絕經后婦女陰道出血是子宮內膜癌的主要癥狀，任何絕經后陰道出血都需進行進一步檢查。

2、體征

體格檢查可能無異常，僅表現為體重指數（BMI）升高和多囊卵巢綜合征癥狀。應常規進行子宮雙合診，如有需要，完善細胞學檢查和子宮內膜活檢。對于絕經后出血，建議常規行子宮內膜取樣。

子宮內膜增生的診斷和監測方法

子宮內膜增生和子宮內膜癌的確診依靠子宮內膜活檢。與普通的內膜活檢相比，診斷性宮腔鏡更有助于獲得標本。尤其是在普通內膜活檢標本高度懷疑子宮內膜增生或內膜癌、持續性陰道流血、未能獲得標本等時，其優勢則更為突出。

不伴有不典型的子宮內膜增生的初始管理

不伴有不典型的子宮內膜增生在20年內進展為子宮內膜癌的風險低于5%，有報道稱75%～100%的病例能在隨訪中自動轉歸正常。

1、藥物治療

口服孕激素和含左炔諾孕酮的宮內節育系統（LNG-IUS）能夠有效地使子宮內膜增生狀態轉歸正常。

與口服孕激素相比，LNG-IUS能夠獲得更高的轉歸率（分別為67%～72%和81%～94%）。另外，注射醋酸甲羥孕酮可作為LNGIUS的替代方案，其6個月的轉歸率達到92%。

LNG-IUS因其有效性及副作用少而更易于接受，使其成為不伴有不典型的子宮內膜增生患者的推薦用藥。

2、治療周期與隨訪

口服孕激素或 LNG-IUS 治療的時間至少應達到6個月才能夠獲得子宮內膜增生的組織學緩解。

通常，藥物治療期間每3-6個月進行一次子宮內膜活檢，以確保在治療期間疾病沒有進展。

藥物持續治療超過6個月效果欠佳的患者應行個體化治療，藥物治療12個月沒有效果的患者繼續治療此后也很難有效，應考慮更換治療方式。對于存在復發高危因素的女性（如BMI大于35或肥胖），應該延長隨訪期限。

3、手術治療適應證

全子宮切除不是不伴有不典型的子宮內膜增生治療的首選方案，大多數不伴有不典型的子宮內膜增生患者可經規范孕激素治療逆轉至正常。

在下列情況下可考慮選擇全子宮切除術：

o沒有保留生育愿望的患者;

o隨訪中進展為子宮內膜不典型增生或子宮內膜癌的患者;

o藥物治療12個月以上無逆轉;

o藥物治療后異常子宮出血持續存在;

o拒絕進行子宮內膜隨訪或藥物治療。

絕經后女性如要求手術治療，應在切除子宮的同時切除雙側輸卵管及卵巢。

絕經前女性是否同時切除卵巢應進行個體化選擇。

然而切除雙側輸卵管是有必要的，因為這可以降低未來卵巢癌的發生風險。

子宮內膜不典型增生的初始管理

60%以上子宮內膜不典型增生存在潛在惡性以及進展為癌的風險，因此子宮內膜不典型增生首選全子宮切除加雙側附件切除術。

全子宮切除手術入路有多種方式，如：開腹、經陰道或腹腔鏡等。與開腹手術相比，腹腔鏡手術住院時間短、術后疼痛輕、康復快。即使在子宮內膜癌的病例中，腹腔鏡手術和開腹手術的生存率也是一樣的。因此腹腔鏡手術作為子宮內膜不典型增生患者的首選。

一些文獻報道，子宮內膜不典型增生的術中冰凍與術后病檢結果可能會不一致，導致手術的過度治療或治療不足。

故不建議子宮內膜不典型增生患者常規術中冰凍病理切片。

希望保留生育和不適于手術的患者管理

對于希望保留生育能力或不能耐受手術的患者，可以考慮保留子宮。

但應充分告知患者子宮內膜不典型增生存在潛在惡性和進展為內膜癌及可能合并存在卵巢癌的風險。

應制定管理和隨訪方案。保守治療的藥物包括孕激素（口服或局部）、芳香化酶抑制劑，或促性腺激素釋放激素激動劑等。

子宮內膜不典型增生由于復發率高，當患者沒有生育要求時，建議性全子宮切除+雙附件切除術。

保守治療的隨訪

治療期間進行子宮內膜活檢隨訪，每隔3個月隨訪一次，直至獲得連續2次內膜活檢陰性。

子宮內膜不典型增生在治療結束后的前2年復發率最高，建議每6個月做一次子宮內膜活檢，持續2年。

之后每年做一次，直到危險因素消除或行全子宮切除加雙側附件切除術為止。