中醫分組臨床路徑的本地化開發

吳建，王垠瑩，吳翠萍，曾鑫，王莉

(1.鄭州大學 公共衛生學院，河南 鄭州 450001；2.國家心血管病中心華中分中心/阜外華中心血管病醫院，河南 鄭州 450004；3.河南省醫學科學院，河南 鄭州 450004)

我國中醫藥事業發展面臨現代化、標準化、國際化等挑戰。通過引入臨床路徑提升中醫醫療服務的標準化、精細化水平是推動中醫現代化的一條重要途徑。2011年國家中醫藥管理局下發《中醫臨床路徑試點工作方案》，要求探索建立適合中醫藥的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制以及質量評估和持續改進體系，為全國范圍內推廣積累經驗并提供實踐依據[1-3]。2017年8月，國家衛生計生委、國家中醫藥管理局聯合修訂下發《醫療機構臨床路徑管理指導原則》[4]，為在各級、各類醫療機構如何建立臨床路徑管理制度提供了更加明確的指南[5]。2017年12月，國家衛生計生委發布“改善醫療服務行動計劃(2018-2020)”，要求所有公立醫院自2018年起建立臨床路徑管理、預約診療、遠程醫療等5項基本工作制度[6]，中醫醫院臨床路徑管理工作再次被提上議事日程并受到關注。

臨床路徑雖然起源于西醫診療體系，但作為一門實踐科學，中醫臨床服務和西醫都可以通過實施臨床路徑管理來推動自身發展。國內外臨床路徑實踐均表明，影響臨床路徑實施的重要原因之一是路徑不能適應醫療機構的臨床實際需要[7-10]。受中醫診斷和治療特點所限，中醫醫院的臨床路徑管理工作在國內整體相對滯后。國家中醫藥管理局雖然下發了超過200個病種的中醫臨床路徑文本，但主要是基于疾病診治的臨床共性解決方案，未能充分體現臨床實踐的“差異性”，進入醫療機構實施時往往“水土不服”，難以得到較好執行。從文獻查詢結果看，國內有關中醫臨床路徑實施方面的系統性評價并不多見就是例證。

2017年修訂的《醫療機構臨床路徑管理指導原則》中明確提出，醫療機構應當建立臨床路徑管理工作制度，以國家衛生計生委、國家中醫藥局印發的臨床路徑文本為基本框架，遵循循證醫學原則，對臨床路徑文本進行細化完善，形成符合地方實際，具有可操作性的本地化臨床路徑?？梢?，臨床路徑的“本地化開發”是臨床路徑得以落地及順利執行的基礎和重要環節。本文根據國家臨床路徑管理有關要求，結合參與國內某中醫三甲?？漆t院分組臨床路徑開發的實踐，就中醫分組臨床路徑的特點、文本結構以及中醫臨床路徑本地化的流程和要求等方面進行討論和闡述。

1 中醫臨床路徑開發的主要特點

與一般臨床路徑相比，中醫臨床路徑實施同樣具有其理論基礎支撐[11-12]，中醫臨床路徑在病種遴選和文本開發過程中具有以下明顯特點。

一是適用疾病方面，選擇優勢病種。中醫病種篩選時，應首先考慮選擇優勢病種，比如臨床效果好、預后明確、患者人數多等。同時也要考慮如治療方案相對明確，技術相對成熟，診療過程變異率相對較小等其他共性因素，以此作為中醫臨床路徑病種遴選和文本開發的切入點。

二是診療項目方面，堅持中醫特色。中醫是傳承千年而不衰的醫學技術，中醫臨床路徑診療項目設計中，應堅持體現中醫藥特色，將經臨床實踐傳承積累下來的特色診療項目納入路徑，包括中藥、針灸、熏洗推拿等特色療法和器械應用。對于具有一定影響的特色項目，還應規范名稱和統一編碼，增強辨識度。

三是內容涵蓋方面，體現中西融合。根據國家中醫臨床路徑實施方案要求，中醫臨床路徑在文本結構上與非中醫路徑基本相同，但還應增加證候診斷、證候觀察以及中醫特色療法等內容以更好地體現中西兼容。在疾病名稱和編碼方面，可以考慮將《中醫病證分類編碼》(TCD編碼)與ICD國際疾病分類編碼并列顯示以便于醫務人員掌握。

四是診療周期方面，保留調整空間。中醫骨科特別是骨傷疾病臨床診療的周期相對更長，這與中藥的藥理、藥性和診療方法等特點密切相關，而且在臨床改善方面中醫更強調癥狀等主觀感知，具有不確定性。因此，在路徑設計中，住院天數安排和診療周期設計上應允許醫護人員執行過程中有一定的自主調整空間。

2 分組臨床路徑的提出

2.1 分組臨床路徑定義分組臨床路徑是近年來國內部分地區探索的基于DRGs(疾病診斷相關分組付費)分組原理的新型臨床路徑開發技術，是依據醫療保險“大數法則”原理，打破1個病種1條路徑的傳統做法，提出1個病種3～4條路徑的臨床服務模式，能夠滿足絕大部分患者納入路徑管理的需要。即依據臨床實踐經驗，考慮疾病特征、患者病情嚴重程度、手術方式等因素，為每個病種開發出單病種下A、B、C(或D，根據需要)3～4個分組路徑。該模式體現了DRGs的科學分組理念，能夠解決傳統臨床路徑管理“覆蓋率低、納入率低、變異率高”的難題，而且臨床操作上相對簡單，醫護人員容易理解和掌握，現階段應用優勢明顯[13]。國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室2016年印發的《深化醫藥衛生體制改革典型案例》中[14]，要求有條件地區開發和實施分組臨床路徑，以提高臨床路徑覆蓋率，減少變異和退出，提升公立醫院實施臨床路徑管理的整體效果。

2.2 分組臨床路徑文本結構根據國家中醫藥管理局制定的中醫臨床路徑制定規范，結合原國家衛生計生委下發的非中醫臨床路徑文本結構和內容，本課題組開發了能夠兼顧中西醫特點的中醫分組臨床路徑文本。其構成包括標準住院流程、臨床路徑表單兩大部分，具體內容和釋義見表1。

表1 中醫分組臨床路徑文本框架

3 分組臨床路徑本地化開發流程

臨床路徑文本的本地化開發工作并非是只對國家有關部門下發路徑進行細節性修補，而是需要有嚴謹的態度、正確的方法和科學的流程，而此項工作又常常容易被主管部門和醫療機構所忽視。結合國家要求和醫療機構實際，本研究認為在臨床路徑本地化開發工作中，應遵循的流程和主要工作環節如下。

3.1 成立開發小組臨床路徑開發小組通常由多學科專家和管理人員組成。多學科專家包括一線臨床、護理、醫技等多學科人員組成。管理人員包括醫務、財務、價格等科室工作人員。多學科專家主要負責分析國家下發路徑文本與該院臨床實際的差異，對診療項目設置、用藥等各方面進行補充完善，管理人員負責對修訂后文本進行質控、成本、價格等方面的復核，確保路徑內容符合醫療安全和經濟管理要求。

3.2 遴選優勢病種遴選病種時，應遵循以下原則：一是優先考慮國家和地方已經制定下發的成熟常見病種，以已有規范文本為依據；二是選擇優勢特色病種，即通常療效顯著，患者數量多，能夠體現中醫特色和傳承，也利于復制和推廣；三是優先選擇治療方案明確，治療技術成熟，診療過程變異率較小的病種[15]。遴選程序上宜采用科室申報、醫務部門審核、醫院臨床路徑委員會審定這一“自下而上”的流程。

3.3 科學規范分組疾病分組是分組臨床路徑制定的關鍵環節和核心技術，需要臨床醫生綜合考慮疾病特點、病情復雜程度、診療方案特點以及患者個體差異等因素，提出各病種下分組數量、分組依據，并通過測算制定出各組別總體控制比例。

3.3.1確定分組依據 主要的分組依據包括：一是病情嚴重程度，二是手術方式，三是治療方法。以按病情嚴重程度為例，通常在主要診斷明確的情況下：A組指基本治療組，患者病情相對簡單；B組指復合診療組，病情較重，伴有輕度合并癥、并發癥等情況；C組指特殊診療組，病情嚴重且并伴有重度合并癥、并發癥，治療方案需做較大調整的少數情況。表2列出了對3個不同病種分別按病情嚴重程度、手術方式、治療方法3種方式進行分組的示例。

表2 不同疾病分組依據示例

3.3.2制定組別控制比例 制定組別控制比例的目的是促進患者分組更加規范、合理，既賦予醫生自主分組的權限，也能夠從總量和比例上體現對醫生的約束。組別控制比例的計算通常需要根據臨床實踐和歷史數據，對前3 a診療數據進行統計，計算各組別患者實際占比，估算各組別的預期占比作為組別控制比例，同時也是路徑執行質量的控制指標之一。表3是以股骨頸骨折為例，該院某臨床科室測算出的各組別控制比例。

表3 股骨頸骨折分組

3.4 優化中醫診療項目診療項目優化是臨床路徑本地化開發的核心內容，主要考慮3個方面：一是?？瓢l展，體現新技術、新方法、新藥物；二是臨床習慣，要符合臨床科室醫生用藥等實際診療習慣；三是患者認可，根據患者的接受程度進行調整。此外，還應將能夠充分體現本單位或本?？铺厣牡湫晚椖?，如中醫特色制劑、熏洗、手法、針灸、辨證施膳等，將名稱、操作等進行統一、規范標識，體現中醫特色的同時，促進中醫服務的規范化提供和精細化管理。

3.5 細化文本內容細化路徑文本中的診療項目等信息是本地化開發的另一項核心內容，主要包括：一是用藥細化，包括藥品的劑量、品規等信息，特別是抗生素等重點藥物應用，宜依序列出清單；二是手術耗材細化，手術病種經常使用的高值耗材應列出規格型號、價格、數量等信息；三是關鍵質控環節細化，明確患者分組審核、路徑跳轉審核、診療項目增減調整審核、手術材料使用審核、主要用藥審核等，審核權限和流程，以考慮方便臨床操作為主。

3.6 規范評審和備案程序邀請同行評議是路徑本地化開發的最后一步，為保證路徑文本質量，減少臨床應用可能出現的風險，在報批、發布或投入臨床使用前，還需提交同級或上級的臨床等多學科專家進行同行評審，確保無異議后，再報請院臨床路徑管理委員會討論審定后發布、使用。還要根據衛生、醫保等主管部門要求，實行備案管理。

4 結論

中醫臨床路徑管理是我國中醫走向現代化、標準化的重要和關鍵步驟，也是中醫醫院建立現代醫院管理制度的必經之路，有著巨大潛力和發展空間。為做好中醫醫院臨床路徑管理工作，盡早實現廣泛覆蓋，建議如下。

一是加強對中醫醫療機構開展臨床路徑管理工作的監督指導力度。各級衛生健康和中醫行政主管部門要注重做好醫療機構臨床路徑本地化的指導，督促醫療機構將臨床路徑工作指標納入單位績效考核，制定針對醫務人員的激勵辦法等，做好監督、指導、考核、評估等環節工作。

二是盡快提升中醫醫療機構實施臨床路徑執行能力。比如，更好地理解和領會國家的頂層制度設計，更規范地開展中醫臨床路徑考核評價，出臺更加完善的促進臨床路徑落地的配套措施等。

三是加快推進臨床路徑管理信息化進程。推動臨床路徑管理模塊與現有HIS等信息系統盡快實現有效對接、數據互聯互通，在簡化醫務人員操作的同時，降低管理成本，提高服務效率，實現臨床路徑工作可持續運行。