膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的療效

丁朋舉

(西華縣人民醫(yī)院 普外科，河南 周口 466600)

膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎的發(fā)生機制在于結(jié)石長期刺激，從而損傷膽囊黏膜[1]。目前手術(shù)切除是治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎的主要手段，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復慢等缺陷，患者滿意度較低。近年來，隨著微創(chuàng)理念發(fā)展及醫(yī)療器械更新，腹腔鏡手術(shù)因創(chuàng)傷小、手術(shù)用時短等優(yōu)勢廣受患者青睞，然而臨床實踐發(fā)現(xiàn)，由于腹腔鏡術(shù)中膽囊后三角解剖不當，易誘發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥，延長治療周期，加重患者痛苦[2]。因此，選擇合適的入路方式具有重要意義。本研究探討膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)對膽囊結(jié)石伴有慢性膽囊炎的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年4月至2018年10月西華縣人民醫(yī)院收治的84例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者，按照手術(shù)入路方式分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男16例，女26例，年齡22～71歲，平均(49.02±9.85)歲，發(fā)病至手術(shù)時間0.5～21.3 d，平均(13.05±3.32)d。觀察組男18例，女24例，年齡21～72歲，平均(48.96±10.02)歲，發(fā)病至手術(shù)時間0.3～21.0 d，平均(12.96±3.15)d。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 選取標準納入標準：(1)經(jīng)CT、腹部B超等影像學檢查證實為膽囊結(jié)節(jié)；(2)伴有慢性膽囊炎；(3)符合手術(shù)指征；(4)良性膽囊病變。排除標準：(1)存在手術(shù)或麻醉禁忌證者；(2)既往有黃疸史者；(3)存在凝血機制紊亂、活動性出血或明顯出血傾向者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)存在膽囊惡性腫瘤者；(6)既往有上腹部手術(shù)史者；(7)存在感染等全身性疾病者；(8)合并認知不清或精神疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 患者接受膽囊三角入路腹腔鏡手術(shù)治療，具體如下。行氣管插管，全身麻醉。建立CO2氣腹，保持腹內(nèi)壓為12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入腹腔鏡等操作器械，借助腹腔鏡探查腹腔，分離膽囊粘連，暴露膽囊三角及肝門部，探查肝外膽道，將膽囊壺腹部提起，于膽囊三角入路將三角區(qū)漿膜層打開，對膽囊動脈、膽囊管行解剖處理，確認膽總管、肝總管及膽囊管三管關(guān)系，同時于三管近端處以可吸收夾或鈦夾切斷，順行將膽囊切除。

1.3.2觀察組 患者接受膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療，具體如下。術(shù)前操作同對照組。置入腹腔鏡等操作器械，借助腹腔鏡探查腹腔、膽囊粘連等情況，確認肝十二指腸韌帶走向，明確膽總管窗，判斷手術(shù)風險。向左上側(cè)對膽囊壺腹部行牽拉反轉(zhuǎn)處理，以充分暴露膽囊后三角區(qū)，沿膽囊底體交界處后側(cè)向膽囊管、膽囊壺腹部方向至膽總管上段(約5 mm處)，以電凝鉤將漿膜切開。對組織(膽囊后三角)行鈍性解剖處理，以完全暴露壺腹部及膽囊管整體輪廓。處理膽囊后支動脈等特殊解剖結(jié)構(gòu)。向右下側(cè)牽拉壺腹部，以充分暴露膽囊后三角，并于壺腹部做1個切口，分離膽囊后三角內(nèi)漿膜層，同時將前后三角穿通，以暴露并明確三管(膽總管、肝總管及膽囊管)關(guān)系。離斷膽囊管，將膽囊三角敞開，夾閉膽囊血管，切除膽囊。

1.4 觀察指標(1)圍手術(shù)期基本情況，包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后疼痛感、腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及住院天數(shù)。采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估術(shù)中疼痛感，共10分，評分與疼痛感成反比。(2)并發(fā)癥，包括膽道損傷、輕微出血等。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期基本情況觀察組手術(shù)用時、腸鳴音恢復時間、肛門首次排氣時間及住院天數(shù)均短于對照組，術(shù)中失血量少于對照組，術(shù)后VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期基本情況比較

注：與對照組比較，aP<0.05；VAS—視覺模擬評分法。

2.2 并發(fā)癥對照組出現(xiàn)膽道損傷5例，輕微出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%(6/42)。觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

超過50%的膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)后會出現(xiàn)出血等癥狀，其原因與膽囊三角區(qū)解剖處理不當有關(guān)[3]。“三管-壺腹”作為既往腹腔鏡手術(shù)的經(jīng)典解剖模式，易受體質(zhì)量、膽囊纖維化等諸多因素的干擾，進而增加膽囊損傷的可能性，延長術(shù)后恢復時間，降低患者的生活質(zhì)量[4]。

膽囊后三角解剖入路主要從肝右葉臟面、膽囊壺腹部后壁及膽總管與膽囊管上段入路，可清晰呈現(xiàn)膽囊后三角，充分暴露“三管”關(guān)系，還可使操作空間增大，增加術(shù)中視野清晰度，減少術(shù)中失血量[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)用時、腸鳴音恢復時間、首次肛門排氣時間及住院天數(shù)較對照組短，術(shù)中失血量較對照組少，術(shù)后VAS評分較對照組低。這表明膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)對縮短手術(shù)用時，減輕術(shù)后疼痛感，加快術(shù)后腸道功能恢復均有積極作用。相較于傳統(tǒng)入路方式，膽囊后三角解剖入路在一定程度上可有效減少膽囊三角內(nèi)膽囊動脈損傷，進而降低膽管損傷發(fā)生率，加快腸道功能恢復進程。本研究還顯示，觀察組患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，而對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，提示應用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上可知，采用膽囊后三角解剖入路腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者的手術(shù)用時短，術(shù)中失血少，患者術(shù)后疼痛感減輕，術(shù)后腸道功能恢復加快。