椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的效果

湯雄杰

(南陽市中醫(yī)院 骨三科，河南 南陽 473000)

腰椎滑脫癥為引起腰腿痛的主要因素之一。研究表明，6%的腰腿痛由腰椎滑脫癥引起，目前多實施外科手術(shù)治療[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)是當(dāng)前臨床治療腰椎滑脫癥的主要術(shù)式，其能恢復(fù)腰椎生理前凸，融合率高，患者術(shù)后可早期恢復(fù)活動[3]。但傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路需大面積分離椎旁肌，繼而易引起神經(jīng)萎縮及長期背痛。本研究探討椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2018年12月南陽市中醫(yī)院收治的103例腰椎滑脫癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：被臨床證實為腰椎滑脫癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腎、肝功能不全患者；(2)嚴(yán)重心力衰竭患者；(3)合并骨折的患者；(4)依從性差者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。依據(jù)手術(shù)入路方式將患者分為對照組(51例)和觀察組(52例)。對照組男28例，女23例，年齡35～84歲，平均(59.05±8.94)歲。觀察組男31例，女21例，年齡34～83歲，平均(58.82±8.87)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1對照組 采取后路腰椎間融合術(shù)治療，具體如下。從腰椎后正中入路，經(jīng)淺筋膜到達(dá)腰背筋膜及棘突，于棘突頂點離斷腰背筋膜，再于關(guān)節(jié)突、椎板、棘突關(guān)節(jié)后方實施骨膜下椎旁肌剝離，使置釘椎體關(guān)節(jié)突充分顯露。向滑脫椎體打入椎弓根提拉螺釘2枚，向下位椎體打入椎弓根支撐螺釘2枚。切除癥狀嚴(yán)重一側(cè)的關(guān)節(jié)，以連接棒撐開本節(jié)段椎間隙。徹底切除該間隙上關(guān)節(jié)突，清除硬膜外及黃韌帶脂肪。暴露椎間盤，切除纖維環(huán)，取出髓核，刮除軟骨板。以連接棒撐開椎間隙實施椎體復(fù)位。磨除增生骨贅，以9 g·L-1氯化鈉注射液反復(fù)沖洗椎間隙，植入碎骨且打?qū)崳诩怪醒敕胖孟嗥ヅ涞娜诤掀鳎訅禾幚恚謴?fù)腰椎生理前凸。若遺留松質(zhì)骨，則同時實施植骨后路融合。徹底止血，沖洗術(shù)區(qū)，雙側(cè)各放置1條引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后采用常規(guī)抗生素、激素和脫水劑治療3 d，術(shù)后1～3 d撤下引流管，術(shù)后2 d實施直腿抬高鍛煉，術(shù)后5 d實施腰背肌功能訓(xùn)練，術(shù)后2周拆線且佩帶保護腰圍下地活動，術(shù)后3個月內(nèi)禁止彎腰搬重物等體力勞動。

1.2.2觀察組 采取椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療，具體如下。明確腰椎病灶節(jié)段，標(biāo)記上下椎弓根位置。縱向切開皮膚，使腰背筋膜充分顯露，縱向切開腰背筋膜，用手指縱向鈍性分離外側(cè)最長肌與內(nèi)側(cè)多裂肌間隙，使關(guān)節(jié)突及橫突關(guān)節(jié)充分顯露。余步驟同對照組。術(shù)后處理措施同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)用時、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量。(2)分別于術(shù)前和術(shù)后1 d以視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評估疼痛程度，得分越低程度越輕。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況觀察組手術(shù)用時較對照組短，術(shù)中失血量和術(shù)后引流量較對照組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期情況比較

2.2 VAS評分術(shù)前，觀察組VAS評分[(7.02±1.98)分]與對照組[(6.84±2.14)分]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d，對照組和觀察組VAS評分分別為(3.68±1.03)、(2.74±0.81)分。術(shù)后1 d，兩組VAS評分低于術(shù)前，觀察組VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。

3 討論

既往針對腰椎滑脫癥多采取保守治療，但效果不佳。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)能從單側(cè)入路，可保留棘間和棘突韌帶、椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，有利于保持腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定[4]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)從椎間孔直接進(jìn)入椎體，故對椎管內(nèi)組織影響較小，對神經(jīng)根和硬膜囊牽拉較少，繼而減少神經(jīng)根牽拉和硬膜囊撕裂，同時能縮短神經(jīng)顯露時長，減少硬膜囊外廣泛纖維化的發(fā)生。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)中采取椎間融合器支撐，能有效恢復(fù)椎間孔高度或維持椎間隙高度，有效解決椎間孔狹窄的問題，同時還改善了中央椎管狹窄的情況。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)還能重建部分節(jié)段解剖曲度，繼而維持腰椎正常生理曲度，提升融合率。對再次手術(shù)的患者而言，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)能有效降低由瘢痕粘連所致椎管內(nèi)組織損傷的風(fēng)險。但文獻(xiàn)指出，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)入路方式的選擇尤為重要[5]。

與傳統(tǒng)后正中手術(shù)入路方式相比，椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)優(yōu)勢在于：(1)后正中入路需大面積離斷椎旁肌來顯露術(shù)區(qū)，因此手術(shù)用時長、術(shù)中失血多，而椎旁肌間隙入路可直接顯露外側(cè)橫突及上下關(guān)節(jié)突，使植入螺釘定位更精確，繼而顯著減輕對椎旁組織的損傷，術(shù)中失血量更少，手術(shù)用時更短；(2)后正中入路需從椎板離斷骶棘肌，破壞了人體正常的生理結(jié)構(gòu)，減弱了軀干肌肉強度，患者術(shù)后易出現(xiàn)長期腰背疼痛，影響整體手術(shù)療效，而椎旁肌間隙入路可有效減少椎旁肌分離，分離肌肉間隙時可逐漸推開肌纖維，術(shù)后肌纖維間不易出現(xiàn)瘢痕組織，最大程度地保留了椎旁組織的生理特性，有效減輕了腰背疼痛；(3)經(jīng)后正中手術(shù)入路實施電凝止血時，易損傷脊神經(jīng)后支，若分離椎旁肌，又會過度牽拉肌肉，損傷脊神經(jīng)后側(cè)支可引起肌肉纖維化和骶棘肌失神經(jīng)支配，而椎旁肌間隙入路則對椎旁肌的損傷極小，同時不易損傷腰動脈背側(cè)支和脊神經(jīng)后側(cè)支，繼而能降低腰痛后遺癥的發(fā)生率[6-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)用時較對照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后引流量較對照組少，術(shù)后1 d VAS評分較對照組低。這表明對腰椎滑脫癥患者采取椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療的效果確切，能緩解疼痛。

綜上所述，采取椎旁肌間隙入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術(shù)治療腰椎滑脫癥患者的效果確切，可有效緩解疼痛。