超聲聯合X線引導下經皮肝穿刺膽道引流術治療梗阻性黃疸的臨床效果

張燕軍，蔣強，張倩，蔣忠仆

(開封市中心醫院 介入科，河南 開封 475000)

梗阻性黃疸患者多存在結合型膽紅素升高的表現，若未及時解除梗阻，患者可于4～8周內并發凝血功能紊亂、肝腎功能衰竭，嚴重者甚至死亡[1]。經皮肝穿刺膽道引流術(percutaneous transhepatic cholangiographic drainag，PTCD)是目前臨床治療梗阻性黃疸的首選術式，具有微創、操作簡便等優勢，能解除梗阻，但醫生受操作視野的限制，可能需要反復進行穿刺，易導致氣胸、出血等并發癥[2]。因此，提高術中視野清晰度對預后有重要意義?；诖?，本研究探討超聲聯合X線引導下PTCD治療梗阻性黃疸患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年3月開封市中心醫院收治的86例梗阻性黃疸患者，按隨機數表法分為對照組和聯合組，每組43例。對照組：男31例，女12例；年齡41～76歲，平均(62.01±5.47)歲；肝膽惡性腫瘤23例，胰腺惡性腫瘤20例。聯合組：男30例，女13例；年齡42～77歲，平均(61.95±5.73)歲；肝膽惡性腫瘤25例，胰腺惡性腫瘤18例。兩組性別、年齡、疾病成因比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經開封市中心醫院醫學倫理委員會批準。患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 選取標準納入標準：經影像學檢查發現肝內膽管出現不同程度的擴張。排除標準：(1)凝血機制紊亂或活動性出血者；(2)合并心、腦等重要器官器質性病變者；(3)對碘過敏者；(4)存在手術禁忌證者；(5)精神疾病者。

1.3 操作方法

1.3.1聯合組 術前進行心電圖、電解質、肝腎功能等常規檢查，確認無肝穿刺禁忌證。測量膽管寬度，選擇合適的穿刺部位。采用彩色多普勒血流顯像探查膽管與周圍血管的關系。術前4 h禁食，術前72 h持續肌注維生素K1，并使用一次性無菌薄膜保護穿刺探頭。患者接受超聲聯合X線引導下PTCD術治療。應用彩色多普勒超聲儀(型號為HD11，購自荷蘭飛利浦公司)，穿刺探頭頻率為2～5 MHz，同時應用大平板數字減影血管造影機(型號為FD20，購自荷蘭飛利浦公司)實施X線操作。協助患者取平臥或左側臥位，定位穿刺點，實施局部浸潤麻醉[稀釋3～5 mL利多卡因(20 g·L-1)]。對膽總管及右肝管阻塞者選擇腋中線入路，對左肝管阻塞者選擇劍突下入路。于超聲引導下穿刺進入腹壁深層，拔出針芯，引流膽汁。沿穿刺針方向將軟直頭超滑導絲插入擴張膽管內。于超聲引導下根據膽管走向，將超滑導絲引導至梗阻部位，穿過梗阻部位進入十二指腸，拔出穿刺針，保留超滑導絲。于梗阻段兩側分別置入擴展管、多側孔引流管(7F)，實施內外引流。對超滑導絲無法通過者，改用超硬導絲邊旋轉邊推進法。對肝外膽管超聲顯示不良者，借助X線透視，適度調整導絲、導管位置，注入10 mL泛影葡胺(200～300 g·L-1)，使用X線探查膽管樹與引流管位置，以防引流管堵塞。

1.3.2對照組 術前準備同聯合組?；颊呓邮躕線引導下PTCD術治療。協助患者取平臥或左側臥位，行局部浸潤麻醉。C型臂X線透視引導穿刺針進入擴張靶膽管內。其余步驟參照聯合組。

1.4 觀察指標(1)圍手術期指標，包括手術用時、透視時間。(2)并發癥，包括膽道感染、膽道出血、穿刺道膽汁瘺、膽汁性腹膜炎、肝內動靜脈瘺。

2 結果

2.1 圍手術期指標聯合組手術用時和透視時間均短于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較

2.2 并發癥對照組發生膽道感染1例，膽道出血3例，穿刺道膽汁瘺2例，膽汁性腹膜炎2例，肝內動靜脈瘺1例。聯合組發生膽道出血1例。聯合組并發癥發生率[2.33%(1/43)]低于對照組[20.93%(9/43)]，差異有統計學意義(χ2=7.242，P=0.007<0.05)。

3 討論

隨著醫療技術的不斷發展，PTCD術因創傷小及患者術后恢復快等優勢被用來治療梗阻性黃疸[3-4]。既往臨床實施PTCD術多于X線透視下進行。借助X線可清晰呈現導絲與導管位置，探查肝內膽管梗阻狀況，明確引流管放置最佳位置，但其僅憑借經驗穿刺，存在一定的盲目性，無法精準鑒別膽道與血管。超聲具有較高的圖像分辨率，可動態呈現肝內膽管擴張程度與走行，為選擇穿刺部位與路徑提供技術保障，同時超聲可準確鑒別與區分膽管與主要血管，減少穿刺次數和術中出血量，提高穿刺安全性[5]。本研究結果顯示，聯合組手術用時和透視時間均短于對照組，并發癥發生率低于對照組。這提示借助超聲聯合X線介導PTCD術治療梗阻性黃疸患者，能縮短透視時間與手術用時，降低并發癥發生率。超聲與X線聯合介導PTCD，可發揮互補作用，選取合適的穿刺部位與路徑，直觀探查膽管樹全貌，提高一次穿刺成功率，確保膽汁引流通暢[6]。

綜上可知，將超聲聯合X線介導PTCD術應用于梗阻性黃疸患者，能縮短透視時間與手術用時，減少并發癥。