卒中后抑郁病人恢復期抑郁嚴重程度影響因素分析

張 慧，仇麗霞

（山西醫科大學公共衛生學院,山西 030000）

卒中后抑郁(post stroke depression,PSD)是腦卒中后常見并發癥之一[1]，發生率為5%～67%[2]，病人主要表現為情緒低落、思維遲緩、睡眠障礙等[3]。作為一種情感障礙，PSD 會在一定程度上增加病人自殺和死亡風險[4]，且其影響因素在疾病不同階段有所不同[5-7]。目前，護理領域關于PSD 發生的影響因素研究較多，但關于PSD 病人抑郁嚴重程度的影響因素研究較少。考慮到PSD 恢復期時間較長，對疾病康復具有關鍵作用，本研究針對PSD 恢復期（發病2 周后至半年）抑郁病人人口學、神經生物學、社會心理等因素對病人抑郁嚴重程度的影響進行了分析，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2017 年1 月—2018 年10 月選取山西省3 所三級甲等醫院神經內科、康復科297 例恢復期PSD 病人為研究對象。納入標準：①符合《神經病學》第3 版中的中風診斷標準[8]，經CT 或MRI 檢查確診為腦梗死或腦出血的恢復期病人；②年齡37～80 歲；③無言語和交流障礙，無閱讀和理解障礙，能夠獨自完成問卷；④無明顯意識障礙，病情穩定；⑤病程＞14 d 且＜6 個月；⑥既往無抑郁、焦慮病史；⑦自愿簽知情同意書的病人。

1.2 調查工具 ①一般資料調查表：由研究者自行設計，包括人口學和疾病資料。人口學資料包括年齡、性別、收入、學歷、職業、吸煙史、飲酒史。疾病資料包括高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥、既往史（除“三高”及冠心病）、卒中部位等。②抑郁自評量表（SDS）：該量表用于評估病人抑郁癥狀，共20 個題目，采用4 級評分。標準總分＜50 分為無抑郁；50～59 分為輕度抑郁；60～69 分為中度抑郁；≥70 分為重度抑郁。量表能夠較客觀地反映病人的抑郁傾向，是目前臨床和心理咨詢門診中使用較為廣泛的自評量表。③艾森克人格問卷簡式中國版（EPQ-RSC）：該版本問卷共有88道題，由4 個分量表組成，用以評估構成人格的4 個維度，分別為內外傾向量表（E）、情緒性量表（N）、心理變態量表（P）、效度量表（L）。分量表得分43.3～56.7 分表示中間型人格，得分為38.5～43.2 分或56.8～61.5分表示傾向型人格，得分為38.5 分以下或61.5 分以上表示典型人格。④美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)：用于評價病人神經功能狀態和神經功能障礙嚴重度，該量表涉及13 個神經系統檢查項目（意識水平、意識水平指令、意識水平提問、下肢運動、上肢運動、肢體共濟失調、凝視、視野、面癱、感覺功能、語言、構音障礙、忽視），得分0～42 分，其中，0 分表示正常，1～4 分為輕度卒中，5～15 分為中度卒中，16～20 分為中重度卒中，21～42 分為重度卒中。分數越高神經功能缺損越嚴重。⑤社會支持評定量表（SRSS）：由肖水源于1993 年設計，該量表有10 個條目,包括客觀支持（3 個條目）、主觀支持（4 個條目）和對社會支持的利用度（3 個條目）3 個維度。總分40 分，分數越高表示社會支持度越高，一般認為總分＜20 分為獲得社會支持較少，20～29 分為具有一般社會支持度，30～40 分為具有滿意的社會支持度。

1.3 調查方法 問卷由專業培訓合格的調查員在病人住院期間發放，問卷發放前向病人解釋研究目的、意義并獲得知情同意。理解題目有困難者，由調查員向其解釋后再作回答。問卷當場發放當場收回，共發放問卷400 份，回收341 份，其中有效問卷297 份，有效回收率74.25%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 進行統計分析。由于本研究定量資料不服從正態分布，故采用中位數、四分位數表示；有序分類資料采用構成比描述，組間比較采用秩和檢驗；二分類資料采用率描述，組間比較采用χ2檢驗；抑郁嚴重程度多因素分析采用有序Logistic回歸。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PSD 病人恢復期抑郁嚴重程度的單因素分析采用K-W檢驗對學歷、職業、NIHSS 評分、N 量表(神經質)、社會支持的不同組間進行兩兩比較，結果顯示：小學及以下學歷者與初中及高中學歷、專科及以上學歷者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；企事業單位職員與無職業、務農、自由職業者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；NIHSS 評分為0 分者與評分為5～15 分、16～20 分者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；NIHSS 評分為1～4 分者與評分為5～15 分者、16～20 分者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；N量表(神經質)得分＞56.7 分者與＜43.3 分、43.3～56.7 分者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）；社會支持量表得分＜20 分者與20～29 分、30～40 分者比較，差異有統計學意義（均P＜0.05）。PSD 病人中風恢復期抑郁嚴重程度的單因素分析詳見表1。

表1 PSD 病人恢復期抑郁嚴重程度的單因素分析 單位：例（%）

（續表）

2.2 PSD 病人恢復期抑郁嚴重程度的多因素分析以單因素分析差異有統計學意義的9 個影響因素作為自變量，以抑郁嚴重程度為應變量，進行多因素Logistic 回歸分析。變量賦值見表2。Logistic 回歸分析見表3。結果顯示：在α=0.05 水準上，性別、收入、高血壓、既往史（除“三高”及冠心病）、NIHSS 評分、神經質、社會支持7 個協變量均與中風恢復期病人抑郁嚴重程度有關，男性抑郁嚴重程度是女性的3.232 倍；月收入≤2 000 元的病人抑郁嚴重程度是收入＞2 000 元病人的2.370 倍；合并高血壓病人的抑郁嚴重程度是不合并高血壓病人的1.919 倍；有既往史（除“三高”及冠心病）的病人的抑郁嚴重程度是沒有既往史（除“三高”及冠心病）病人的2.179 倍；NIHSS 評分為16～20分、5～15 分病人的抑郁嚴重程度分別是NIHSS 評分為0 分病人的8.061，8.398 倍；情緒不穩定病人（＞56.7分）的抑郁程度是情緒穩定病人（＜43.3 分）的2.445倍；社會支持程度低的病人的抑郁程度是社會支持程度高的病人的9.272 倍。

表2 變量賦值表

表3 有序多分類Logistic 回歸模型參數估計

3 討論

PSD 是腦卒中病人常見的并發癥之一，具有發病突然、發病率高、病人生存率低等特點[9]，受到廣大學者關注。本研究對恢復期PSD 病人抑郁嚴重程度影響因素進行分析，多因素分析結果顯示：性別、收入、高血壓、既往史（除“三高”及冠心病）、NIHSS 評分、神經質、社會支持7 個因素與恢復期病人抑郁嚴重程度有關。男性抑郁程度高于女性，男性以中度抑郁為主，女性以輕度為主。這可能與男性在家庭、社會中擔負責任較重，腦卒中作為嚴重的壓力事件，會造成病人家庭、社會角色缺失，收入下降等有關。與張明興等[10]研究結果不一致，可能與選取的測量量表、測量時間不同有關。低收入病人抑郁程度高于高收入病人，可能與低收入病人與高收入病人相比，疾病導致的勞動力喪失、經濟收入下降會對家庭經濟負擔影響更大有關，與張衛紅等[11]研究結果一致。慢性病（如高血壓、糖尿病、高脂血癥等）屬于身心疾病范疇，其病程較長，治療難度較大，使病人在生理、心理、社會家庭屬性等方面承受眾多壓力，多數病人對高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病認知水平較低，認為其損害的僅是軀體健康，容易忽略由其造成的心理問題。本調查合并癥方面只有高血壓、既往史（除三高及冠心病）與抑郁嚴重程度呈現統計學相關性，而糖尿病、高脂血癥等未呈現與抑郁嚴重程度的統計學關聯性，與Tennen 等[12]研究結果一致。這可能與高血壓易導致腦動脈硬化，微小動脈持續痙攣從而加重腦損害有關。本調查表明：神經功能缺損程度與PSD 嚴重程度呈正相關，與Hackett 等[13-14]研究結果一致。一方面，可能是由于嚴重的神經功能缺損更易引起與抑郁相關的腦部病理性改變，從而影響神經遞質釋放與傳遞。另一方面，可能是嚴重的神經功能缺損導致較高的致殘率，使病人勞動力喪失[15]，日常生活能力下降，影響其生活質量。在人格特質方面，國外研究發現：神經質、性格內向、情緒不穩定、依賴性強的病人更易出現PSD[16]。本研究顯示：情緒不穩定人格病人抑郁嚴重程度高于情緒穩定人格病人。故對這一類型人格者，應重點關注，了解其心理狀態，及時予以心理疏導，降低其抑郁嚴重程度。在社會支持方面，社會支持水平低的病人抑郁嚴重程度高于有良好社會支持的病人。社會支持是應激與疾病之間重要的中介因素，良好的社會支持可以幫助病人減輕壓力，增強戰勝疾病的信心和勇氣,增加康復鍛煉的積極性[17]。

關于卒中部位與PSD 關系的研究甚多，但其結果不盡相同[18-21]。本研究結果顯示：卒中部位與抑郁嚴重程度無統計學關聯。造成各調查結果差異的原因可能與不同調查的調查時間[22]、調查方法、調查部位分區以及選擇性偏倚等因素有關。

總之，男性、收入較低、社會支持程度較低、神經缺損程度較高、合并高血壓、既往史（除“三高”和冠心病外）、情緒不穩定的PSD 病人恢復期抑郁程度更嚴重。因此，在臨床中應重點關注上述人群，以降低PSD 病人抑郁嚴重程度。