北京市朝陽區居家慢性病老年人上門醫療護理服務使用及需求現狀研究

王 杉，肖 朋，吳 欣，宋 爽，高亞娟

（北京中醫藥大學管理學院，北京 100029）

伴隨著我國老齡人口比重的不斷增長，養老問題也逐步受到社會與政府的重視[1-2]。隨著年齡的增長，老年人機體器官老化和抗病能力減弱，慢性病患病危險性隨之增高[3]。在居家養老過程中，慢性病老年人雖有養老方面的需求，但醫療、護理等相關服務的需求更加迫切[4]。就醫便利性是我國“新醫改”的重要目標之一，社區衛生服務機構提供的上門醫療護理服務因其便利性引起社會關注。朝陽區為北京市面積最大、老年人口最多的區，老齡化現象更加嚴重[5]。朝陽區作為第二批國家級醫養結合試點單位，現階段已積極開展了上門醫療服務，主要包括巡診、慢性病規范管理、健康指導等，并制定了上門醫療服務規范，這些措施對于改善老年人的健康狀況、提高老年人的生命質量有著重要的促進意義[6]。基于朝陽區目前開展的社區上門醫療服務的工作現狀，本研究旨在了解北京市朝陽區老年人慢性病患病情況以及社區已開展的上門醫療護理項目的使用、需求狀況，明確轄區內老年人上門醫療服務需求缺口，協助相關部門采取針對性措施控制老年人慢性病發展,并為提高老年人上門醫療護理服務水平提供建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用分層抽樣方法，分別抽取朝陽區城區、城郊各10 家社區，再采取方便抽樣方法，抽取1 015 名居家老年人進行入戶、社區隨訪問卷調查。本研究共發放問卷1 015 份，回收有效問卷1 002 份，有效回收率為98.7%。將其中925 例患有慢性病老年人作為本次研究的調查對象。入選標準：朝陽區居家養老慢性病老年人；年齡≥60 歲；意識清楚，有閱讀能力，與調查人員溝通無障礙；愿意配合本研究。

1.2 調查內容 采用自行設計的老年人社區上門醫療護理服務需求調查表，主要包括以下幾部分內容：第一部分是基本情況，包括老年人居住區域、性別、年齡、文化程度、子女個數、居住狀況、婚姻狀況、收入狀況、經濟來源、醫保報銷方式等；第二部分是患病情況，包括老年人慢性病患病種類、患病數量等；第三部分為上門醫療護理使用、需求情況（上門檢測血壓、輸液、檢測血糖、安全教育、飲食指導、照護者知識指導等。第三部分內容經過專家2 輪修訂后，對問卷的信度、效度進行檢驗，測得問卷的KMO 值為0.842，Cronbach's α 系數為0.924，表明問卷的信效度均較好。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1 進行雙錄入，將所收集數據應用SPSS 20.0 軟件進行統計分析。

2 結果

2.1 居家慢性病老年人的基本情況 本次調查涉及925 例慢性病老年人，城區老年人（56.5%）與城郊老年人（43.5%）占比相當，女性（58.5%）略多于男性（41.5%）；60～70 歲的老年人占40.1%，70～80 歲的老年人占32.2%，80 歲以上老年人占26.8%；受教育程度普遍較低，初中及以下學歷的老年人占69.8%；已婚有配偶的老年人居多，占73.0%；與親人同住的老年人較多，占87.0%；收入1 410～2 500 元/月的老年人占31.2%，收入2 501～4 000 元/月的老年人占27.5%；醫保類型主要為城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，共占78.8%。

2.2 居家老年人慢性病患病情況 925 例慢性病老年人中，患病率較高的前5 種慢性病為高血壓（67.0%）、糖尿病（39.6%）、骨關節疾病（35.1%）、心臟病（34.7%）和高血脂（31.1%），詳見表1。慢性病老年人中，患1 種疾病的老年人223 例（24.1%），患2 種疾病274 例（29.6%），患3 種疾病234 例（25.3%），患4 種及以上疾病的194 例（21.0%）。

2.3 居家慢性病老年人上門醫療護理使用和需求匹配情況 調查結果表明，814 例慢性病老年人對上門醫療護理服務各有需求，需求率達88.0%，其中上門醫療護理服務具體項目需求和使用率較高的前幾項為測量血壓、照護者知識指導、檢測血糖、護理安全教育、醫療儀器使用指導、飲食指導、打針、輸液（不同疾病順序不同）。在上門醫療護理服務項目需求方面，不同患病情況的老年人對各項具體護理項目的需求狀況有所不同，本研究對患病率最高的前5 種疾病進行分析，其中患有高血壓和心臟病的老年人對上門進行血壓檢測的需求最高(分別為47.10%和49.53%)，糖尿病病人對上門檢測血糖需求最高（49.18%），骨關節疾病病人對護理安全教育需求最高（44.62%），高血脂患病老年人對上門飲食指導的需求最高（42.01%）。同時，患病種類的不同，使用的上門醫療護理具體項目有所不同。高血壓、骨關節疾病、心臟病和高血脂病人對護理安全教育的使用率最高，糖尿病病人對檢測血糖使用率最高。通過對比發現，患病老年人對上門醫療護理服務的需求率均大于目前正在使用率，表明患病老年人的需求尚未得到滿足。值得注意的是，照護者知識指導的使用率較低，但需求率均在30%以上，需求缺口較大。詳見表2。

表2 社區慢性病老年人上門醫療護理項目使用和需求情況比較 單位：%

3 討論

3.1 朝陽區社區患多種慢性病的老年人較多 朝陽區居家慢性病老年人中，患病率最高的是高血壓、糖尿病、骨關節疾病、心臟病和高血脂，這與2013 年吳鈳等[7]學者的研究結果一致。患有2 種及以上疾病的老年人占75%以上，這與齊智等[8-9]的研究結果一致。表明近年來朝陽區老年人患病種類較為穩定且患病率有逐漸升高趨勢；慢性病共病老年人數量較多，生活質量受到嚴重影響。提示社區應根據本區具體情況，加強對老年人慢性病的規范化管理，制定慢性病共病管理策略，改善老年人的功能狀態和生活質量。

3.2 多數慢性病老年人對上門醫療護理服務有需求 本調查結果顯示，88.0%的居家慢性病老年人對上門醫療護理服務有需求，反映出上門醫療護理服務需求群體的數量之多，這與曾友燕等[10]的研究結果一致。表明社區衛生服務機構對居家老年人的慢性病管理過程中應增加上門醫療護理服務量，以更好地進行慢性病控制工作。

3.3 常規護理服務需求仍未滿足 上門醫療護理服務需求和使用情況調查顯示，居家慢性病老年人對上門測量血壓、檢測血糖、打針、輸液等常規護理服務使用率較高，表明朝陽區社區目前的上門醫療服務尤其是常規護理服務工作收到成效，但是需求仍未得到完全滿足。提示社區衛生服務機構應根據該區老年人常見慢性病制定有針對性的管理策略，以需求為導向繼續增加常規護理服務的供給量，優化醫療資源配置，同時加強上門醫療護理服務內容的宣傳，增加居家老年人服務的利用度，以滿足老年人醫療需求。

3.4 居家老年人對各類健康教育服務需求仍較大本調查結果顯示，患病老年人對健康教育類項目需求較高。目前使用上門護理安全、飲食指導等教育服務的慢性病老年人占比達20%左右，而對此類項目的需求達30%～50%，表明社區慢性病老年人已關注到上門健康教育的重要性并提供了多種類型的健康教育服務，但使用率和需求率仍存在差距，患病老年人的健康教育需求未得到充分滿足。提示相關部門需進一步增加健康教育的服務量。

3.5 照護者知識指導需求缺口較大 值得注意的是，調查中照護者知識指導服務的使用率均在10%以下，需求缺口達到20%以上，表明涉及專業醫療、護理的照護者知識指導較為缺乏，而慢性病老年人對此需求強烈，這與孫建娥等[11]的研究結果一致，提示社區應重點關注照護者知識指導服務的發展，增加照護者知識指導的服務量，提升照護者的家庭護理能力。

4 建議

4.1 根據慢性病患病情況提供更精準的護理服務在朝陽區居家患病老年人的上門護理服務中需要充分重視慢性病的防治工作，重點在于針對高血壓、糖尿病、骨關節疾病、心臟病和高血脂等慢性病的監測管理工作。根據朝陽區老年人慢性病疾病譜的特殊性，應在持續增加常規護理項目服務量的同時，加強對朝陽區老年人骨關節疾病和心臟病的慢性病管理，制定具有區域特色的慢性病管理流程，使上門醫療護理服務更能滿足該區老年人的實際居家醫療護理需求。

4.2 關注老年人慢性病共病情況，實施綜合管理老年共病 老年病人的特點是患多種慢性病,同時合并多種綜合征，身體衰弱，機體各臟器儲備功能下降,處于異常脆弱的平衡狀態[12]。對這些衰弱、多重用藥、潛在或已經有部分功能喪失的老年人，在診治過程中不能忽視疾病共存的問題，需進行全面綜合管理，給予及時干預，以維持或改善其功能狀態，改善預后[13]。老年共病病人的醫療問題不是單一的,無法單純依靠某專科力量解決,需要發揮醫聯體的優勢，加強多學科團隊合作，實行全面、規范、綜合、連續性的健康管理。近年來，朝陽區對醫聯體建設發展進行探索，積累了豐富的實踐經驗。在此基礎上，相關部門應進一步完善衛生資源信息網絡，實現不同層級醫療機構對病人信息及相關數據的共享，充分發揮各自的優勢，更好地促進優質醫療資源下沉；加強大醫院專科醫師和社區全科醫師的交流，提升基層上門醫療服務水平和健康管理水平，幫助老年人盡可能地恢復其原有的功能狀態，提高生活質量。

4.3 持續進行老年人健康教育，重點關注照護者知識指導 當前，朝陽區社區衛生部門已關注到老年人健康教育的重要性，并積極開設了上門健康教育服務，但對于慢性病老年人的實際需求，社區仍需進一步增加老年人健康教育的服務量。社區可以利用入戶教育、社區小講堂、網絡教學視頻等方式對老年人進行健康知識和疾病預防的宣傳，使得健康生活的理念和生活方式能夠深入人心[4]。社區醫生可根據病人的病情為病人提供一對一指導，為病人的家庭安全用藥或護理開出健康教育處方等，循序漸進地提高病人及家屬健康認知水平，有效地滿足患病老年人日益增長的多元化醫療需求。

慢性病老年人在醫院結束疾病治療后，更希望由照護者進行家庭照護，而照護者普遍缺乏專業醫療護理的知識和技能[14]，不規范、不科學的家庭護理會給老年人帶來健康風險，因此，對照護者進行知識指導十分重要。家庭照護者主要指在家里為老年人提供照護服務的配偶、兒女或者保姆等，可針對不同的照護者群體進行多種形式的護理知識指導。對于老年人配偶及年齡較大的保姆這一照護群體，由于他們年齡偏大，知識接受能力有限，社區可采取上門指導、社區講堂、指導手冊等方式，對照護者進行專業化的基本護理操作技術、康復知識、用藥常識等指導，入戶給予針對性和個體化指導,提高照護者護理技巧和風險防范能力,避免發生風險事件,減少慢性病老年人并發癥[15-16]。對于老年人子女這一照護群體，由于他們工作時間長等原因，社區可以利用網絡新媒體方式進行更加便捷的知識指導服務，如設立微信公眾號或健康APP，由社區醫生進行專業的線上照護者護理指導，定期推送家庭護理的相關知識和在線視頻教學，同時照護者也可在客戶端中分享交流老年人照護經驗，以提高照護質量。