扳機日孕酮/獲卵數比值對鮮胚移植妊娠結局的預測價值

(青島大學附屬醫院生殖醫學科，山東 青島 266071)

近年來由于社會競爭壓力、環境污染及二胎政策等因素影響，有生育要求但是卵巢儲備功能減退(DOR)的患者逐漸增加，改善DOR患者的妊娠結局至關重要[1]。多數研究傾向血清扳機日孕酮(P)值超過某一閾值會對鮮胚移植妊娠的成功率造成影響[2-6]，但不同卵巢儲備功能的患者，是否存在不同的P值適宜范圍，相關文獻報道較少。考慮到扳機日P值與卵巢反應的關系[7]，有研究建議將血清扳機日P/獲卵數比值(POI)作為妊娠結局的指標之一。本文擬通過分組對照研究，探討在接受拮抗劑方案超促排卵周期中不同卵巢儲備功能患者血清扳機日P值與體外受精-胚胎移植(IVF-ET)鮮胚移植臨床參數之間的關系，并嘗試利用扳機日POI值預測妊娠結局，為優化促排卵方案、提高鮮胚移植成功率提供理論基礎。

1 材料與方法

1.1 材料來源

回顧性分析2016年1月—2019年4月在青島大學附屬醫院生殖醫學科接受拮抗劑方案超促排卵且行鮮胚移植患者的資料，收集到符合要求的患者537例，分為卵巢儲備功能減退組(DOR組，169例)和卵巢儲備功能正常組(正常組，368例)，兩組患者體質量指數分別為(23.44±3.65)和(22.83±3.77)kg/m2，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。DOR患者納入標準如下:①基礎卵泡刺激素(bFSH)≥8.5 U/L或FSH/黃體生成素(LH)>3.6；②年齡≥35歲；③陰道超聲檢查提示早期雙側卵巢竇卵泡數(AFC)≤5個。至少符合上述3項中的任意2項標準即可診斷為DOR[8-9]。卵巢儲備功能正常患者的納入標準：年齡<35歲，bFSH<10 U/L，雙側卵巢AFC>5個[10-11]。排除標準：子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、染色體異常的患者。兩組患者均根據扳機日P值(P<1.59 nmol/L、1.59 nmol/L3.18 nmol/L)再細分為3個亞組，DOR組分為A1(67例)、B1(70例)、C1(31例)組，正常組分為A2(91例)、B2(190例)、C2(87例)組。根據ROC曲線篩選出的扳機日POI值對CPR預測的cut-off值將所有研究對象分成兩組：POI≤預測的cut-off值組(D組)和POI>預測的cut-off值組(E組)。

1.2 卵巢刺激方案

所有患者均采用拮抗劑方案超促排卵，于月經周期第2天開始應用促性腺激素(Gn)(果納芬，瑞士默克有限公司)，應用Gn第5天加用促性腺激素釋放激素拮抗劑(醋酸加尼瑞克，瑞士默克有限公司)0.25 mg/d，期間監測卵泡生長情況和血清激素水平，當至少1個卵泡直徑達20 mm或2個卵泡直徑達18 mm或3個卵泡直徑達17 mm時，給予人絨毛膜促性腺激素(HCG)(注射用絨促性素，中國麗珠集團)6 000～8 000 U扳機，36～38 h后行取卵術，取卵日起給予黃體支持。取卵后第3天根據患者情況行胚胎移植術。

1.3 觀察指標

于月經周期第2天開始應用Gn，記錄Gn用量及Gn應用時間；于扳機日8:00～10:00采集患者前臂肘靜脈血3 mL，檢測血清中P、雌二醇(E2)水平；于扳機后36～38 h后行取卵術，卵母細胞授精后16～20 h形成具有兩個原核的卵母細胞為受精卵；第3天卵裂期胚胎，卵裂球數目為6～8個，胞質均勻，形態規則，碎片<20%為優質胚胎；移植后第35天行超聲檢查，宮腔內見孕囊或(和)胎心搏動者為宮內臨床妊娠成功。受精率為受精卵數/獲卵總數×100%，優胚率為優質胚胎數/胚胎數×100%，CPR為臨床妊娠數/移植周期數×100%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者的促排卵情況及妊娠結局

DOR組Gn用量及Gn應用時間均多于或長于正常組(t=2.74、10.12，P<0.05)；而血清扳機日E2值、血清扳機日P值、獲卵數、受精卵數、優質胚胎數、CPR均低于或少于正常組(t=-9.89～-1.14，χ2=8.53，P<0.05)。見表1。

2.2 不同卵巢儲備功能患者扳機日P值對妊娠結局的影響

A1、B1和C1組獲卵數比較差異有顯著性(F=9.45，t′=2.26～4.26，P<0.05)；A1組CPR高于B1組和C1組，差異有顯著性(χ2=7.00，P<0.05)；A1、B1和C1組間受精率、優胚率比較差異均無顯著性(P>0.05)。

A2、B2和C2組獲卵數比較差異有顯著性(F=8.04,t′=2.33～4.01，P<0.05)；C2組CPR低于A2組和B2組(χ2=10.50，P<0.05)；A2、B2和C2組間受精率、優胚率比較(P>0.05)。見表2。

2.3 扳機日POI值對妊娠結局的影響

應用ROC曲線對不孕患者CPR進行預測顯示，曲線下面積(AUC)為0.60(95%CI=0.552～0.647，P<0.05)，cut-off值為0.38(其中靈敏度為52.0%，特異度為66.2%)。見圖1。根據cut-off值0.38將所有研究對象分成POI≤0.38的D組(307例)和POI>0.38的E組(230例)，D組的血清扳機日P值低于E組(t=-14.36，P<0.05)；D組的獲卵數以及CPR高于E組(t=11.65，χ2=17.42，P<0.05)；而兩組受精率、優胚率比較差異均無顯著性(P>0.05)。見表3。

表1 不同卵巢儲備功能患者的臨床檢測指標比較

表2 兩組患者不同扳機日P值妊娠結局比較

圖1 扳機日POI值對CPR預測的ROC曲線

3 討 論

DOR是指卵巢內卵母細胞的數量下降和(或)質量下降，表現為生育力降低，其中卵泡池大小、卵泡閉鎖率、遺傳因素、環境因素、卵巢手術史等均可影響卵巢儲備功能[12-14]。研究顯示，>37歲女性卵巢儲備能力隨年齡增加而明顯下降[15]。在本研究中，與正常組患者相比，DOR患者促排卵Gn用量多及Gn應用時間長、扳機日血清E2值低，但獲卵數、優質胚胎數及CPR均更低，與KATO等[16]研究結果一致，可能是因為隨著年齡的增長大部分卵泡細胞通過細胞凋亡機制自行退化，導致卵泡閉鎖，可募集的卵泡數逐漸減少，并難以形成足夠數量可供移植的胚胎[17]。染色體降解以及非整倍體的發生率隨年齡增加而升高，在>40歲的女性中發生率會超過50%[18]，導致患者流產率增加。

在卵巢刺激過程中，FSH的主要作用是確保卵巢顆粒細胞上黃體生成素受體(LHR)的表達，特別是在卵泡后期，超生理水平的FSH和E2導致LHR表達增加，顆粒細胞對LH或類LH物質更加敏感。即使應用拮抗劑對LH進行嚴格控制，使內源性LH較低，但如果每個卵巢顆粒細胞上表達有大量的LHR，即使中等水平的LH或類LH物質也會導致高P產生[19]。

有文獻報道血清P升高水平隨卵巢的反應而變化[7,20-21]，認為bFSH水平升高是P升高的保護因素，扳機日E2水平升高則是危險因素，且成熟卵泡數量與卵泡晚期P值呈正相關[22-23]。本研究也證實，卵巢儲備正?；颊叩陌鈾C日E2值較DOR患者高，同時獲卵數多，P值高，表明扳機日P值上升與卵巢高反應性有關，P值升高是多卵泡發育累積、大量顆粒細胞增生的結果。更重要的是，本研究結果顯示，不同卵巢儲備功能患者的扳機日P值對妊娠結局的影響不同。本研究A1組CPR較高，B1、C1組的CPR差異雖無顯著性，但隨著P值升高，妊娠率有下降趨勢；卵巢儲備功能正常的患者，C2組CPR較低，B2組CPR雖稍高于A2組，但差異無顯著性。因此，在探討扳機日P值對妊娠結局的影響時，應同時考慮到卵巢的儲備功能，不同卵巢儲備功能的患者應該具有不同的扳機日P值適宜范圍[24]。A1、B1、C1組及A2、B2、C2組間受精率、優胚率均無明顯差異，表明卵泡后期血清P值的升高對子宮內膜造成了負面影響，而未對卵母細胞或者胚胎質量產生影響。VENETISC等[25]研究也證實了這一觀點?？赡艿脑蚴翘崆吧叩腜值使子宮內膜向分泌期發展更快，子宮內膜種植窗提前，導致大多數胚胎與子宮內膜發育不同步，子宮內膜容受性下降，從而降低鮮胚移植的妊娠率[26-27]。

表3 不同扳機日POI值兩組的妊娠結局

考慮到扳機日血清P值與獲卵數的關系，鮮胚移植時采用扳機日POI值預測妊娠結局優于單純P值[26,28-30]。本研究探討了DOR和卵巢儲備功能正?；颊甙鈾C日POI值對CPR預測價值，結果發現，扳機日POI值對于鮮胚移植有影響。當扳機日POI值>0.38時，CPR顯著降低。另外，本研究還發現，E組獲卵數少于D組，但血清扳機日P值較高，可能是因為卵泡相對較少且卵泡期P值升高的患者代表一個亞群，她們先天具有較低的生殖結局，P值升高本身只是外源性Gn大量刺激的結果[26]。

總之，對于采用拮抗劑方案超促排卵的DOR或卵巢儲備功能正常的患者，過高的血清扳機日P值對妊娠結局是不利的。同時，應充分考慮卵巢儲備功能對于妊娠結局的影響，不同卵巢儲備功能的患者應具有不同的血清扳機日P值適宜范圍；且扳機日POI值可作為預測妊娠結局的指標之一，當該比值>0.38可以考慮取消鮮胚移植，擇期行凍胚移植，以獲得最佳結局。