內鏡下1型食管胃靜脈曲張組織膠注射術與套扎術臨床療效的回顧性分析

王亮，陳永忠，仝亞林

(鄭州大學第一附屬醫院 消化科，河南 鄭州 450052)

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期最常見和最嚴重的并發癥之一，其中約有20%的門脈高壓患者會出現胃底靜脈曲張，而且食管胃底靜脈曲張破裂出血的6周死亡率高達10%～20%[1]。雖然食管胃底靜脈曲張的發生率較單純食管靜脈曲張低，但一旦破裂出血，其風險和治療難度卻高于單純食管靜脈曲張破裂出血。根據Sarin分型，胃底靜脈曲張可以分為胃食管靜脈曲張(gastroesophageal varices，GOV)和孤立的胃底靜脈曲張(isolated gastric varices，IGV)，GOV又可以分為GOV1型和GOV2型[2]。統計顯示，GOV1占所有GOV的75%[2]，GOV1引起的出血占胃底靜脈曲張破裂出血的67%[3]，但對于GOV1的最優治療方案，目前尚存在爭議。部分指南和研究建議行組織膠注射術，認為其可以有效控制胃底靜脈曲張的急性期出血，而且重復治療可迅速消除胃底靜脈曲張，但也存在著異位栓塞、注射處針孔出血、排膠潰瘍出血、膿毒血癥、費用高昂等問題[4-5]。近年來部分國內外研究報道[6-8]，胃底靜脈曲張套扎在不降低療效的情況下，可以避免異位栓塞的風險，降低住院費用。本研究擬對比胃鏡下靜脈套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)和胃鏡下組織膠注射術(endoscopic injection sclerotherapy，EIS)治療1型胃底靜脈曲張的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2019年6月就診于鄭州大學第一附屬醫院的72例肝硬化失代償期1型胃底靜脈曲張患者。納入標準：(1)根據既往病史、臨床表現及輔助檢查診斷為肝硬化失代償期；(2)經胃鏡檢查明確為1型食管胃靜脈曲張；(3)患者及家屬同意行無痛胃鏡下檢查及治療，并簽署知情同意書。排除標準：(1)一般情況差或者合并心功能衰竭、腎功能衰竭等嚴重威脅患者生命安全的疾病；(2)患者或家屬拒絕胃鏡下檢查或治療。根據患者食管胃靜脈曲張的手術方式分為組織膠注射組和套扎組，收集兩組患者的基本資料。兩組患者的基本資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 診斷標準(1)肝硬化的診斷標準：同時存在肝功能減退和門脈高壓的證據，若兩者的證據不夠充分，肝活檢可明確診斷，典型的肝硬化影像學診斷可協助診斷。(2)胃底靜脈曲張的診斷標準：主要參考Sarin分型。

1.3 使用器械GIF-260電子胃鏡(日本Olympus公司)，內窺鏡用7環結扎器(天津市天醫醫用生物材料研究有限公司，波士頓科學)，聚桂醇(西安天宇公司)，硬化劑注射針(德國MTW Endoskopie)，α-氰基丙烯酸正丁酯(商品名：康派特，北京瞬康生物制劑公司)。

1.4 手術方法入院后完善血常規、糞便常規、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、傳染病篩查、心電圖、腹部超聲或腹部CT檢查。活動性出血患者接受質子泵抑制劑、生長抑素、補液及營養支持治療，待患者生命體征平穩后行無痛內鏡下治療。術前禁食水6～8 h，建立靜脈通路、全麻后，常規進鏡，評估食管胃底靜脈曲張的程度并詳細記錄。EIS組患者接受“三明治注射法”，先以聚桂醇填充注射管道以防組織膠堵塞，然后將適量組織膠快速注射至胃底靜脈曲張處，最后螺旋向上密集結扎食管靜脈曲張。EVL患者自胃底靜脈曲張處開始，將曲張靜脈吸引至透明帽內，以圈套器結扎透明帽內的曲張靜脈，逐步退鏡，直至將食管及胃底的全部靜脈曲張套扎完畢。術后常規應用質子泵抑制劑、預防性抗感染、止吐、鎮痛、補液等藥物，禁食12～24 h后可進溫流食。

1.5 觀察指標參照2016年肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南[5]，術后主要觀察指標如下：(1)早期再出血為術后72 h至6周內發生活動性出血事件(嘔血、黑便或便血)；(2)收縮壓降低20 mm Hg以上或每分鐘心率增加>20次；(3)在未輸血的情況下血紅蛋白下降30 g·L-1以上；(4)遲發性出血為手術6周后發生活動性出血事件，止血失敗為術后72 h發生活動性出血事件。胃鏡下治療效果的判定：(1)顯效為胃底靜脈曲張較前減少50%以上且無再出血；(2)有效為胃底靜脈曲張較前減少不足50%或未發生再出血；(3)無效為術后發生早期再出血或遲發性出血。不良反應包括疼痛、發熱、潰瘍形成、異位栓塞、肝性腦病、自發性腹膜炎、穿孔等。統計兩組患者住院期間所花費的詳細費用，包括手術費、材料費、輸血費、藥物治療費、護理費等。因統計難度較大，誤工費、交通費、陪護費等未列入統計。計算成本-效益C/E值并進行分析。

2 結果

2.1 手術成功率、再出血率與術后療效組織膠注射組的手術成功率為97.6%(41/42)，套扎組的手術成功率為93.3%(28/30)，差異無統計學意義(P>0.05)。組織膠注射組有3例患者出現術后再出血，其中1例為早期再出血，2例為遲發性出血。套扎組有4例患者出現術后再出血，其中1例為早期再出血，3例為遲發性出血。兩組的總體出血率分別為7.1%(3/42)和13.3%(4/30)，差異無統計學意義(P>0.05)。組織膠注射組的顯效率為38.1%(16/42)，有效率為50.0%(21/42)，總有效率為88.1%(37/42)。套扎組的顯效率為26.7%(8/30)，有效率為66.7%(20/30)，總有效率為93.3%(28/30)。兩組總有效率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 術后不良反應發生率組織膠注射組6例出現疼痛，2例出現發熱，1例出現肺部感染，無患者出現肝性腦病、異位栓塞、自發性腹膜炎、穿孔。套扎組2例出現疼痛，1例出現肺部感染，1例出現肝性腦病，1例出現胃底潰瘍形成，無患者出現自發性腹膜炎、穿孔。組織膠注射組的不良反應發生率為21.4%，套扎組的不良反應發生率為16.7%，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 成本效益分析組織膠注射組每提升1%的總體有效率所需要的費用為(329.85±194.02)元，高于套扎組的(213.29±141.02)元，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

食管的靜脈曲張向下延續2～5 cm，跨越食管賁門連合處即為GOV1。在血流方向、曲張靜脈的直徑等方面GOV1與食管靜脈曲張相同，因此部分研究認為可以采用與治療食管靜脈曲張相同的方式治療GOV1。國外的一項納入了91例患者的回顧性研究顯示，組織膠注射可以降低患者的再出血率，提高生存率[9]。該研究認為胃底的曲張靜脈位置更深，在套扎器直徑有限的情況下難以完全阻斷曲張靜脈的血流，甚至會切割曲張靜脈，增加出血的風險，且胃底的曲張靜脈在愈合的過程中會面臨胃酸及胃蛋白酶的侵蝕，若曲張靜脈的血流未被徹底阻斷，則易發生再出血。也有研究認為，賁門附近的組織膠注射術難度高，組織膠過少會引起針孔出血或血管栓塞不徹底，組織膠外溢會導致面積較大的排膠潰瘍甚至再出血[4,8,10-11]。無論套扎還是組織膠注射，均無法避免胃酸及胃蛋白酶侵蝕的問題，而套扎形成的潰瘍更小，潰瘍出血的可能性更低。對于合并有自發性分流的患者，組織膠注射有可能引起致死性的異位栓塞。術前完善多層螺旋CT可以明確門脈分支及其側支循環[12]，對合并有自發性分流的患者選擇套扎術可能更為安全。目前，相關研究以單中心、回顧性為主，缺乏多中心、前瞻性的研究，因此國內外的指南認為套扎術及組織膠注射術均可用于GOV1[1,5]，并未明確最優選項。

本研究對比了套扎和組織膠注射治療1型胃底靜脈曲張的并發癥、療效及成本之間的差異。兩組患者術后的常見并發癥有疼痛、發熱、肺部感染、潰瘍形成、肝性腦病，無患者出現自發性腹膜炎、穿孔、異位栓塞等并發癥，兩組之間的并發癥發生率無顯著差異。疼痛為最常見的并發癥，且主要見于組織膠注射組，這可能與術中對食管胃底的黏膜損傷有關。術前與患者充分溝通，術后積極應用止痛藥可以減輕患者的焦慮，并可使患者早期進食，促進黏膜的愈合。本研究中共有2例患者出現發熱，2例患者出現肺部感染，經積極抗感染治療后均好轉，并未發生出血。

兩組患者術后72 h內均未發生出血，總體再出血率無明顯差異，說明套扎治療的安全性與組織膠注射相當。組織膠注射組和套扎組之間的總體有效率無明顯差異。與國內外的一些研究相比[9]，本研究中的套扎手術成功率及總體再出血率與組織膠治療之間無統計學差異，這可能與密集結扎曲張靜脈有關。本研究中不是僅僅結扎胃底出血靜脈，而是盡可能結扎食管胃的所有曲張靜脈，這樣能更有效地阻斷曲張靜脈的血流，降低脫環時出血的風險。與組織膠注射后排膠反應形成的深大潰瘍不同，套扎術后形成的潰瘍多為表淺的小潰瘍，這可能也降低了套扎術后的總體再出血率。本研究衛生經濟學方面的成本-效果分析表明，在兩組的治療效果無明顯差異的情況下，套扎術可以明顯減少患者的住院費用。在我國肝硬化人數眾多的情況下，采用套扎術可以大大減輕醫保負擔，避免因病返貧的情況發生。

本研究尚存在的問題：隨訪時間較短，樣本量較少，未包含對靜脈曲張復發率及死亡率的研究。本研究為回顧性研究，可能存在偏倚的問題。綜上，與組織膠注射術相比，內鏡下1型食管胃靜脈曲張套扎術在不降低總體有效率、不增加副作用發生率的情況下可顯著減輕患者的醫療負擔。