四條直肌鞏膜瓣環抱式義眼眼臺植入術臨床觀察

王志強，羅燕

(山西省眼科醫院，山西 太原 030002)

眼內容剜除或眼球摘除是一種破壞性的手術，術后眼窩凹陷，影響外觀甚至心理健康，甚至影響兒童患者面部顱骨發育[1-2]，造成面部外觀不對稱。為了改善術后外觀，需要一期植入填充物增加丟失的眶內容物，同時佩戴適合的義眼眼片以彌補外觀上的缺陷。人和動物骨骼的主要無機成分是羥基磷灰石，用羥基磷灰石制成的義眼臺具備良好的生物相容性和生物活性，毒副作用少，基本不發生降解，是一種穩定性極高的植入材料。羥基磷灰石義眼臺植入眼眶，充分血管化后能與眼眶內的人體組織融為一體，良好地固定在眼眶內，并能隨眼外肌的收縮而運動，目前廣泛應用于眼內容剜除或眼球摘除后眼部的整形[3]。選擇我院2017年1月—2019年8月64 例(64 眼)需要行眼內容物剜除患者，采用四條直肌鞏膜瓣環抱的手術方式聯合一期植入羥基磷灰石義眼眼臺，術后效果滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月—2019年8月我院收治的眼內容剜除患者64 例(64 眼)，其中男48 例(48 眼)，女16 例(16 眼)。右眼36 例，左眼28 例，年齡23～58 歲。所有患者術眼都無光感，包括嚴重眼外傷縫合術后眼球萎縮，疼痛難以忍受的絕對期青光眼，影響外觀的角鞏膜葡萄腫、角膜白斑等。

1.2 手術方式

全麻喉罩+靜吸復合麻醉麻妥后，追加2%利多卡因注射液5 mL睫狀神經節阻滯麻醉可以減輕術后疼痛，降低牽拉肌肉及剪斷視神經時眼心反射的發生。沿角膜緣360°剪開球結膜，在直肌間4 個象限Tenon囊下緊貼鞏膜充分鈍性分離，注意避免損傷眼外肌[4]。尖刀自角膜緣處穿透進入眼內，沿穿刺口環形剪掉整個角膜，不要殘留絲毫角膜組織，清除干凈鞏膜腔內色素膜組織，斜視鉤先勾取內直肌，在鼻上、鼻下象限向后剪開鞏膜至直肌止點后5 mm，水平剪開鞏膜，修剪鞏膜瓣成1.5 cm×1.0 cm大小，制備成保留直肌附著點處鞏膜的直肌鞏膜瓣，根據內下外上的順序依次進行，勾取上、下直肌時剪斷相對應的斜肌，止血鉗夾持殘余后部鞏膜，彎血管鉗夾住視神經2 min后剪斷視神經，后部鞏膜連同視神經殘端一并取出，鋼球充分壓迫并止血，在充分止血后，用鋼球量取植入義眼眼座的尺寸，確定義眼臺尺寸后，打開義眼臺，義眼眼臺用地塞米松注射液5 mg、妥布霉素注射液160 mg混合液浸泡后，放入肌錐深部，先對位縫合內外直肌鞏膜瓣，然后重疊對位縫合上下直肌鞏膜瓣，使鞏膜瓣成環抱狀貼敷于義眼眼臺表面，顯微鏡下分離球筋膜與結膜，間斷對位密縫球筋膜，連續縫合球結膜，結膜囊內置入透明眼模，褥式縫線閉合眼瞼2 針，術后每天換藥，抗生素眼膏連續加壓包蓋3～5 d，2 周后拆除閉瞼縫線并繼續佩戴透明眼模。4～6 周后佩戴合適的義眼眼片。

2 結 果

2.1 術后并發癥

術后患者都有不同程度的眼部憋脹，眶區疼痛，眼瞼腫脹，球結膜水腫。給予靜脈點滴糖皮質激素(地塞米松磷酸鈉注射液5 mg)，3 d，局部加壓包蓋、冰敷，癥狀多于1 周后消失。

2.2 術后療效

隨訪3 個月～2 年，所有患者無羥基磷灰石義眼眼臺暴露、脫出。術后觀察指標及療效標準見表1。

表1 術后觀察指標及療效標準

術后優59 眼(92.19%)，良5 眼(7.81%)。術后5 例患者出現結膜囊輕度狹窄，均為嚴重眼外傷患者，考慮為一期縫合手術時剪除結膜所致，但是結膜囊狹窄程度不影響義眼眼片的佩戴。所有患者術眼結膜切口愈合良好，義眼眼臺水平活動度良好，無暴露及脫出，無眼窩凹陷，佩戴義眼片后雙眼基本對稱。

3 討 論

羥基磷灰石義眼眼臺具有優良的生物相容性和生物活性，無毒副作用，很少發生降解，可以用來矯正眼內容物剜除后眼窩塌陷，是一種相對穩定的植入材料，目前廣泛應用于臨床。但羥基磷灰石義眼臺植入手術存在一些并發癥，最常見的手術并發癥是義眼臺暴露[5]。以往手術方式要么是將義眼眼座放入鞏膜腔內，要么是摘除眼球后把異體鞏膜覆蓋于眼臺表面，前者缺點是義眼眼臺不在肌圓錐深部很容易暴露、脫出，后者的缺點是異體鞏膜容易出現排斥反應導致手術失敗。本著減少術后并發癥眼臺暴露、優化手術方式、佩戴義眼眼片后眼窩無凹陷、雙眼基本對稱、增強患者自信心的宗旨，改良了以往手術方式。四條直肌鞏膜瓣環抱式義眼眼臺植入術的優點：后部鞏膜連同視神經殘端丟棄，肌錐前部完全開放，義眼眼座更容易進入肌錐深部，減輕了縫合筋膜及結膜時的張力，眶內組織和義眼眼臺的接觸面擴大，保證了義眼眼臺的充分血管化；僅保留四條直肌附著點處鞏膜組織，色素膜不殘留，避免交感性眼炎的發生；鞏膜瓣對義眼臺的覆蓋良好[6-8]，義眼眼臺前部兩層鞏膜組織重疊覆蓋，增強了前部阻力，阻擋了義眼臺的脫出；保留自體鞏膜，不會發生異體鞏膜溶解壞死、排斥反應，避免發生義眼眼臺暴露；四條直肌的位置不變，保證了正常肌圓錐形態，放于肌錐內的義眼眼臺固定牢靠，位置基本不發生偏移；義眼眼臺在直肌鞏膜瓣環抱下伴隨眼外肌的運動活動度良好，佩戴義眼眼片后外觀逼真。

經過長期手術積累，我們總結了一些經驗：術前追加睫狀神經節阻滯麻醉可以減輕術后疼痛，降低牽拉肌肉及剪斷視神經時眼心反射的發生；剪除角膜要寧多勿少，不要殘留絲毫角膜組織；剪視神經、植入眼座前要充分止血，避免眶內血腫形成；徹底清除干凈色素膜組織，避免誘發交感性眼炎的發生；術中不要輕易剪除球結膜，為后續無張力閉合切口打好基礎；顯微鏡下縫合球筋膜及結膜切口，可以達到密縫球筋膜的目的；結膜切口對位縫合，防止卷邊導致結膜切口裂開；內眥部褥式縫線閉瞼，一定要閉合嚴密，否則結膜水腫脫出嵌頓會導致結膜壞死。術后連續加壓包蓋3～5 d，靜脈滴注糖皮質激素(地塞米松磷酸鈉注射液5 mg)3 d，可以減輕組織充血、水腫，緩解患者的不適癥狀。該手術操作簡單易學，術后并發癥少，佩戴義眼片后外觀滿意，增強了患者的自信心。