淺析新醫改對我國公立醫院財務管理的影響與對策

崔盼

關鍵詞：新醫改 ?公立醫院 ?財務管理

《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出要建立四位一體的基本醫療衛生制度即建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應保障體系，完善醫院衛生的管理、運行、投入、價格、監管體制機制等一系列改革措施，著力解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”的迫切問題。

2019年5月23日國務院辦公廳發布了《關于深化醫藥衛生體制改革2019年重點工作任務》（國辦發﹝2019﹞28號）。任務明確了兩方面的重點工作內容：一是要研究制定的文件，主要涉及關于進一步規范醫用耗材使用、以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫改、建立二級及以下公立醫療機構績效考核辦法、公立醫院薪酬制度改革等15個文件;二是要推動落實的重點工作，主要圍繞看病難看病貴問題和醫院管理方面提出21項具體工作。在這21項具體工作中，明確提出要推進高值醫用耗材改革、推進醫保支付方式改革、完善公立醫院補償機制、開展公立醫院績效考核等工作，這些相關配套政策的出臺對公立醫院財務管理提出了非常高的要求。在新的醫改形勢下，公立醫院該如何提高財務管理水平，開源節流，打造核心競爭力，才能在激烈的市場競爭中生存。精細化管理將成為醫院面臨醫改新政和提高財務管理水平的手段。

一、新醫改對公立醫院財務管理的政策性影響

（一）醫療服務價格改革的影響

2016年7月1日國家發展改革委、國家衛生計生委等4部門聯合發布了《關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改價格﹝2016﹞1431號）。文件提出要逐步理順醫療服務比價關系，圍繞公立醫院綜合改革，統籌考慮取消藥品加成政策。

2016年8月16日國家發展改革委辦公廳發布《關于貫徹落實推進醫療服務價格改革意見的通知》（發改辦價格﹝2016﹞1864號）。文件要求各地價格主管部門要加快落實取消藥品加成政策，調整醫療服務價格，逐步理順醫療服務比價關系。

2017年4月19日國家衛生計生委、財政部等7部門發布《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》（國衛體改發﹝2017﹞22號）。通知要求2017年9月30日前全面推開公立醫院的綜合改革，并提出了所有公立醫院在2017年9月30日前全部取消藥品加成（中藥飲片除外）的要求。

醫療服務價格的改革是新一輪醫藥衛生體制改革的重要任務之一，對促進國家醫藥衛生健康事業的發展及醫療機構補償機制的科學建立具有至關重要的作用。通過醫療服務價格改革，促進公立醫院科學核算醫療服務成本，控制醫藥費用總量，優化醫藥費用的結構，進一步理順醫療服務的比價關系，逐步調整能夠體現醫務人員技術服務價值的醫療衛生服務價格，解決人民群眾“看病貴”具有重要意義。但同時也應該看到，新一輪醫改中醫療服務價格改革給公立醫院造成的不利影響，例如取消藥品加成后，對于醫療服務價格調整后不能彌補的部分，需要醫院通過加強內部管理來解決。

（二）取消醫用耗材加成的影響

2019年7月19日《國務院辦公廳關于印發治理高值醫用耗材改革方案的通知》要求2019年12月31日前全部公立醫療機構實現醫用耗材“零差率”銷售即取消公立醫療機構的醫用耗材加成，高值醫用耗材一律按照采購價格進行銷售。對于因取消醫用耗材加成而減少的合理性收入，將采用調整醫療服務價格、適當的財政補助以及醫保政策的銜接支付等形式進行補償。而公立醫院要通過采取集中分類采購、成本管理、合理使用耗材等內部管理方式實現平穩過渡。

《治理高值醫用耗材改革方案》的實施，有利于進一步規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，進一步理順高值耗材價格管理體系，完善對醫用耗材的全過程監督與管理，凈化醫用耗材市場與醫療服務環境，進一步減輕人民群眾醫療費用具有重要意義。在前期取消藥品加成的基礎上提出取消醫用耗材加成對公立醫院財務管理提出了更高的挑戰和要求。

（三）醫保支付方式的改革的影響

2017年6月20日國務院辦公廳印發《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55號）指出，2017年起進一步加強對醫保基金的預算管理，全面施行以病種付費為主，探索按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點、進一步完善按人頭付費與按床日付費的多種復合式的醫保支付方式。這是新一輪醫改以來從醫療服務供方角度進行的改革探索。醫保支付方式改革可以提高醫療機構規范醫療行為的主動性、積極性，更好地保障參保人員的權益，通過醫保支付方式的導向作用達到控制醫療費用不合理增長的目標。

多元化復合式的醫保支付方式、“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風險分擔機制，彌補了單純的項目付費方式的缺點，促使醫療機構必須轉變現有的管理模式，實行精細化管理，規范醫療服務行為、控制成本，激發醫療機構內涵式發展的內生動力，提高了醫療機構自我管理的積極性。

（四）公立醫院績效考核政策的影響

2015年5月6日，國務院辦公廳發布了《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）明確要求建立以公益性為導向的考核評價機制，制定績效評價指標體系。

2017年7月14日，國務院辦公廳發布了《關于建立現代醫院管理制度的指導意見》（國辦發〔2017〕67號）。意見提出要建立公立醫療機構以公益性為導向的績效考核機制，建立院長的年度、任期目標責任制考核機制。并將考核結果與院長的任免、薪酬、獎懲掛鉤，與對醫院的績效工資總量的確定、財政補助的撥付、醫保支付政策的制定等掛鉤。

2019年1月16日，國務院辦公廳發布《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），意見強調要強化公立醫院的績效考核導向，逐步推動公立醫院落實公益性，逐步實現預算管理與績效管理的一體化，進一步提高公立醫院的醫療服務能力與運行效率;提出要發揮大數據優勢，強化數據分析應用，提升醫院科學管理水平。《意見》的出臺，表明我國公立醫院的績效考核從此進入了新的歷史時期，采用績效考核這個抓手，可以切實推動公立醫療機構貫徹落實國家醫改各項方針政策，進一步提升醫院內部管理效率，推動醫院向質量效益型發展方式轉變，向全方位績效管理的管理模式轉變，最終實現效率提高和質量提升。

（五）公立醫院薪酬制度改革的影響

2017年1月24日人力資源社會保障部等4部門聯合發布了《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》。《意見》強調，要開展公立醫院薪酬制度改革，逐步建立符合醫療衛生行業特點、體現醫療技術服務價值為導向的公立醫院薪酬制度，可以強化公立醫療機構的公益性，調動醫務人員的創造性、主動性與積極性，進而推動公立醫療機構事業發展。《意見》提出了“允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵”的要求，在現有的薪酬水平基礎上合理確定公立醫療機構的績效工資總額與薪酬水平，逐步調整手術費、診療費、護理費等醫療服務收入占醫療總收入的比例。

二、公立醫院財務管理的對策

隨著醫藥衛生體制改革的逐步深入，社會資本辦醫興起，取消藥品和醫用耗材加成，合理的醫療服務價格機制尚未建立，醫保支付方式的多元化復合化、公立醫院績效考核及薪酬制度改革等政策對公立醫院財務管理提出了巨大的挑戰。在醫改背景下如何維持醫院經濟的正常運行、如何實現跨越式發展，如何提高員工待遇等都是公立醫院財務管理面臨的實際問題。

財務部門需要轉變觀念，增強服務意識，加強業財融合，通過精細化管理，強化對數據的分析與應用，為醫院決策出謀劃策、指導醫療服務行為，防范財務風險。

（一）持續學習、轉變觀念、提升能力、主動服務

當前新一輪醫藥衛生體制改革如火如荼，醫改政策日新月異，政府會計準則、政府會計制度等會計相關法律法規陸續出臺，外部環境的變化使公立醫院財務管理面臨前所未有的困難。財務管理人員應及時更新學習新的醫改政策及財務專業知識，提升能力，轉變觀念，加強財務分析，主動服務，為醫院經濟運行提供專業的財務支持。

目前醫院財務管理工作主要以事后核算和監督為主，事前預測、事后分析工作有待加強。公立醫院財務管理部門必須盡快實現從傳統的記賬式會計核算向現代的管理會計進行轉型，逐步建立覆蓋預算管理、成本管理、績效管理、物價管理、資產管理等為主要內容的醫院財務管理會計體系。加強對預算管理、成本管理、績效管理、資產管理等數據的分析，主動深入各職能部門及臨床一線，做到事前分析、事中提醒，做到真正為臨床服務。

（二）加強預算管理、成本管理與資產管理

1、加強全面預算管理制度的編制、控制、考核

首先，在預算編制環節，各預算歸口管理部門全面參與，從醫院總體戰略、規劃、年度目標及部門職能出發開展全面預算的編制工作;其次，在預算執行中，加強對預算執行情況的預警與反饋，使各預算歸口管理部門及時掌握預算執行進度;再次，將預算執行情況納入績效考核，保證醫院整體預算目標的實現。

2、建立健全成本管理制度，探索開展病種成本核算

新醫改要求公立醫院回歸公益性，切實解決人民群眾看病貴問題。取消藥品加成、醫療服務價格改革、取消醫用耗材加成以及醫保支付方式改革對醫院經濟管理提出了巨大的挑戰。在醫改新政下，醫院收入結構面臨巨大改變，取消加成后的收入需要醫院通過加強內部管理來解決。

醫院如何加強內部管理彌補政策性虧損？首先應該建立健全成本管理制度，科學合理測算各項成本，加強對人力成本、藥品成本、耗材成本、后勤保障成本等的管理和控制。同時結合新的醫保支付方式改革，在科室成本核算的基礎上探索開展病種成本核算與疾病診斷相關分組（DRGs）成本核算，合理測算病種成本，為醫院算好經濟賬，確保醫院平穩健康可持續發展。

3、加強資產管理，提高資產使用效率

重視資產全生命周期管理，即從資產購置申請的提出、采購前期論證、采購參數及預算控制價格的確定、資產使用過程的效能、資產報廢等全流程進行管理的過程。通過對資產的全生命周期管理，解決現階段醫院資產管理中資產管理意識不夠、資產采購預算執行不嚴格、資產使用效率不高等問題。同時，加強固定資產成本核算，通過對資產使用成本的精細化核算，將固定資產折舊等資產使用成本納入科室成本與病種成本核算，提高科室資產管理意識，提升資產使用效率。

（三）及時更新醫院內部績效考核制度

醫院要根據國家績效考核方案的要求，對醫院內部績效考核指標進行及時更新調整，使醫院的價值導向與國家保持一致。打造醫院核心競爭力，聚焦傳統優勢科室與優勢病種，補齊短板，提升醫院內部管理能力，切實做到醫院在新的醫改政策中平穩健康發展，探索建立能夠調動醫務人員的積極性、主動性和創造性的新型薪酬制度。

（四）提升信息化水平，提升財務管理效率，為醫院創造價值

新的醫改政策對財務管理的精細化要求越來越高，預算管理、成本管理、資產管理、績效管理等財務管理的各個領域都需要信息化水平的提升作為保障。提升醫院信息化水平，逐步消除信息孤島，確保醫院各個信息系統數據的互聯互通、信息共享，才能使財務管理部門逐步完成從核算型到管理型職能的轉變。

參考文獻

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