安慶市長期護理保險政策分析
——基于社會政策要素分析視角

胡蕊，華小果，江啟成

（1 安徽醫科大學 衛生管理學院，安徽 合肥 230032；2 安徽醫科大學 公共衛生學院，安徽 合肥 230032）

長期護理保險是通過國家頒布護理保險法律和社會化籌資的方式，對由于患有慢性疾病或處于生理、心理傷殘狀態而導致無法正常生活，在比較長的時期內，需要入住專門機構進行康復護理或在家中接受他人護理的被保險人提供費用分擔等保障的一種保險制度[1]。當前我國老齡化程度加速發展，現有社會保障制度和傳統的家庭照護模式已遠遠不能滿足失能老人的日常照護和基本醫療護理需求[2]。2016 年6 月27 日，國家人力資源社會保障部辦公廳正式開始在政策建立上發力，發布了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，并制定15 個城市進行首批試點。安慶市是國家首批長期護理保險試點城市之一，也是安徽省唯一的試點城市。自試點城市名單公布后，安慶市政府立即展開工作，并于2017 年年初正式建立起本市的長期護理保險政策。現政策建立已有兩年之久，其政策設計是否合理？實施方案是否科學？預期目標是否能夠實現？這些都需要政策分析和理論研究來進行必要的評斷和優化。

一、社會政策要素分析的理論概述

社會政策要素分析是社會政策領域的一種重要分析方法，也是價值評判分析路徑的核心組成部分，在2005 年由Chambers 和Wedel 共同提出。社會政策要素分析理論認為只有建立在設定價值的基礎上才可以對某項社會政策進行科學評斷，而評斷的具體方式則是通過剖析社會政策的6 大要素即政策的目的與目標、傳遞利益與服務的形式、適用權益的規則、服務提供的管理或者組織結構、籌資方法以及上述5 個要素之間的互動等獲得政策的內容合理性、對象公平性、政策影響度等方面綜合的分析結論[3]。

長期護理保險政策作為眾多社會政策的一種，故社會政策要素分析的方法也同樣適用于長期護理保險政策的研究。在長期護理保險政策中，各級政府部門負責政策的制定與實施，為政策主體；被保險人接受政策實施的影響和效用，為政策客體[4]。文章將安慶市長期護理保險政策置于社會政策要素分析理論的視角下，可以明確長期護理保險政策必備要素的相關情況，這對于發現目前實施的長期護理保險政策在政策設計方面的不足和探討未來的優化策略具有重要作用。

二、長期護理保險的政策要素分析

1.政策目標。政策目標是政策制定者力圖通過政策的具體實施所達到的效果，并且能夠體現政策的價值理念以及未來前景。隨著經濟的發展，安慶市人口老齡化日益嚴重。2017 年政府出臺了《關于安慶市城鎮職工長期護理保險試點的實施意見》（下面簡稱《意見》），《意見》中明確了對長期護理保險應減輕失能人員家庭長期護理負擔，整合護理服務資源，培育護理服務市場，健全社會保障體系，增強人民群眾的獲得感和幸福感的目標要求[5]。其目標可以分解為：在個人及家庭方面，希望通過保險來保障失能人員的基本生活權益，減輕他們的經濟壓力和心理負擔[6]。另外，在社會層面，失能風險也是社會風險，建立長期護理保險政策旨在將失能風險的治理從家庭過渡到公共體系；同時通過長期護理保險可以逐步改善參保人的就醫習慣，從而促使醫療保險回歸醫事服務本質的作用。

2.傳遞利益與服務的形式。傳遞利益與服務的形式能夠在很大程度上影響政策客體利益的實現，因為它是通過政策主體為政策客體提供實際物品、專業服務、現金補貼等來實現政策價值。一般情況下，長期護理保險政策的傳遞利益和服務的方式包括現金給付、照護服務和組合提供等三種方式[7]。安慶市目前采取的是以現金補貼的給付方式對護理費用進行補償，并依據長期護理保險不同的服務方式設置了四種具體的費用標準及結算辦法（見表1）。享受長期護理保險待遇的參保人可以結合自身的身體狀況和照護偏好等選擇服務形式。

3.適用權益的規則。社會政策需要根據一定的行政規則、專業鑒定、司法判決以及財產資格審查等來確定受益對象的政策受益資格。目前，安慶市長期護理保險參保人的受益資格同全國大部分試點城市類似，須同時符合兩個條件：一是正常享受職工基本醫療保險待遇；二是因年老、疾病、傷殘等導致失能，經過不少于6 個月的治療，符合評定量表的重度失能標準[5]。當長期護理保險參保人認為自己滿足政策受益資格時可按照流程逐步申請，長護險經辦機構也會安排醫療專家對其進行上門評估并作出結論，以供醫保中心確認申請人是否有享受待遇的資格。在這一過程中失能等級的評估工具采用Barthel 指數評定量表，該量表的評定項目主要包括進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁等具體內容，量表總分100 分，低于或等于40 分才能享受政策待遇。

表1 安慶市長期護理保險待遇補償方式及標準

4.服務提供的組織結構。社會服務及利益提供的組織結構包括中央集權模式、結盟服務提供組織模式和個案管理服務提供模式等[3]。安慶市長期護理保險采取中央集權模式，政府作為領導，需分配醫保、財務等部門的工作并協調好各部門之間的運作。醫療保障部門負責開展長期護理保險實質性工作，包括管理長期護理保險經辦機構，與有關部門共同制定、調整保險基金的籌集、支付標準等。而財務部門和稅務部門的工作重點集中在基金的征集、保障和監督管理方面。民政部門和衛健部門分別對提供長期護理服務的養老護理機構和醫療機構進行管理。人社部門則負責做好長期護理服務人員的職業培訓等工作[5]。

5.籌資方式。籌資方式對社會服務的提供有著重要的影響。安慶市政府在制度實施之前對當地的經濟條件和居民對長護險的認可程度等情況進行了調研，綜合多方面因素，將長期護理保險的繳費金額初步設定為每人每年30 元的參保標準。在籌資來源方面，長期護理保險資金來自于醫療保險統籌基金結余劃轉、個人繳費和財政補助等多個渠道，其中個人繳費隨職工醫療保險大病醫療救助保險費收取；在出資比例分配方面，試點階段規定醫保基金和個人相應出資比例為2:1，醫保基金結余劃轉20 元，個人只需出資10 元[5][8]。

6.政策要素間的互動。社會政策是一個循環的動態過程，目標取向、傳遞利益與服務的形式、適用權益的規則、服務提供的組織結構、籌資方式這5 個要素相互影響不斷推進政策的發展和完善。政策要素之間本身不能發生互動，需要依托于政策決策、政策評估這兩個載體實現[9]。多方利益主體特別是保險服務需方參與到政策決策過程中是實現政策要素互動的重要方式之一，同時也能最大程度體現政策的開放性和民主性。政策評估，即評估政策的實施效果是否達到預期的目標。安慶市長期護理保險的政策評估工作可以基于需方視角從參保人護理需求的滿足程度等維度開展評估，也可以通過供方視角下協議護理機構的服務能力和承載量等方面進行考量，其評估結果能夠檢驗各個政策要素間的配合程度及互動性，同時可為后續政策的改革和完善提供參考依據[4]。

三、長期護理保險政策不足及建議

1.政策覆蓋范圍有限，公平性欠佳。長期護理保險政策目的是為了積極應對日益嚴重的人口老齡化帶來的失能老人的基本生活照料和醫療護理等系列問題[10]。作為一項基本的社會保障制度，長期護理保險政策應該惠及全體居民，但由于安慶市政府對長期護理保險的財務狀況心存擔憂，在推行試點時僅在市區城鎮職工群體中實施。雖然從經濟的角度來看，城市工薪階層具有較高的個人持續繳費能力，但這樣的舉措勢必會造成群體之間社會保障的不公平[11]。另外，將具有同樣失能風險和長期護理保障需求的社會人群按地域和經濟收入分等級、分批次納入長期護理保險的方式也在一定程度上違背了長期護理保險建立的初衷。長期護理保險制度的目的是使更多的失能者獲得長期護理服務，截至2019 年1月，安慶市僅有182 人享受到長期護理保險待遇，而需要長期照護的人員數量遠遠不止這一數目[12]。建議政府在長期護理保險獨立繳費制度建立后，應盡可能地兼顧各類人群，并不斷完善長護險政策的相關配套體系，以充分體現政策的公平性與社會責任。

2.待遇提供方式單一，難以滿足參保人需求。目前，安慶市護理機構的承載量及服務能力還無法充分滿足失能人員的護理需求。在護理資源短缺的情況下，安慶市采取了現金支付的待遇給付方式，即在護理機構或養老機構產生的護理費用由長期護理保險經辦機構直接付給護理機構進行抵扣，居家護理則直接支付現金到個人或家庭[13]。從長遠來看，單一的現金給付的方式并不能很好地體現失能人員的需求，同時也使得長期護理保險脫離了其本質，成為一款類似于疾病保險的費用給付型健康保險。為此，建議一方面政府營造良好的政策環境，激發社會對健康產業的投資積極性，鼓勵有實力的民營醫院或養老機構申請協議護理機構資格，支持社會辦醫的醫療機構為失能老年人提供護理服務；另一方面，保險公司和養老護理機構作為長期護理保險服務的供給方，應拓寬多種合作模式，開發出更豐富的護理形式和服務內容，從而在真正意義上滿足不同參保人的護理服務。

3.評估標準受主觀影響大，缺乏科學性。失能等級評估標準是衡量參保人是否符合長期護理保險待遇享受資格的重要標尺[14]。目前，安慶市對于失能人員的失能等級評估標準采用的是Barthel 指數量表，該量表簡便易操作，但存在兩個問題：一是沒有對精神類疾病的認定，這對于智力低下或精神障礙的參保人來說相對不公平；二是量表項目分值設置較寬，易受評分人員主觀因素的影響，同時又沒有對指導標準和等級界限進行詳細劃分，從而可能導致參保人員失能評定結果的不準確[15]。因此，政府相關部門應對國內外其他試點城市進行實地調研，學習和總結各地區制定的失能等級評估表的經驗，確定失能評估涉及功能領域，并在此基礎上構建評估條目，從而因地制宜地制定出完整的、標準化的本市失能等級評定標準[16]。

4.組織結構不成熟，聯動性較差。長期護理保險制度是一個復雜的系統工程，需要一個高效合理的核心組織結構。安慶市長期護理保險政策雖初步構建了以政府為主導，醫保、財務、稅務等多個部門共同協作的組織結構框架，但在政策執行過程中，由于部分主體對長期護理保險的重要性認知欠佳以及業務的熟練程度有限，這使得長期護理保險的組織結構之間缺乏聯動性，服務效率不高。因此，在接下來的長期護理保險政策擴面過程中，務必在各個組織環節廣泛宣傳，形成統一的思想認識，提升主體成員的參與程度和集體責任感，繼而構建更高效的組織結構，以期共同做好長期護理保險政策的保障工作。

5.籌資依賴醫保基金，缺乏可持續性。破解基金籌集困境、明確責任主體和負擔比例是長期護理保險的核心內容和關鍵環節。目前，安慶市長期護理保險的籌資來源仍是以醫療保險基金劃轉為主、個人繳費為輔，但這種籌資的方式恐難持久。從基金的可持續性和合理性看，安慶市屬于經濟欠發達城市，醫保基金壓力本來就大，長期劃撥醫保基金勢必會影響醫保基金的穩定和醫療保障的待遇水平[17]。另外，隨著老齡化程度的不斷加深，失能人口的數量和比重將持續增長，長期照護服務的需求大幅度增加，故長期照護保險也不能一直由醫保基金籌資[18]。基于此，一方面，未來安慶市應強化政府、社會、個人及家庭多方主體的權利和義務，逐步提高個人繳費和政府財政補助所占比重，拓寬籌資渠道、積極吸引社會力量參與；另一方面，探索長期護理保險基金在金融領域的發展創新，借鑒國外養老基金投資運營經驗，以實現基金的保值增值，共同保證長期護理保險運行的可持續性。

6.政策決策和政策評估不足，要素間互動性差。自從被列為試點城市，安慶市政府根據國家文件要求及時出臺了本市長期護理保險的實施意見和實施細則，但在政策制定的過程中主要是由政府拍板，缺少民眾的參與，這對于長期護理保險需方利益訴求的把握程度有一定影響[14]。另外，在政策評估方面，作為實現政策要素互動的重要環節，安慶市長期護理保險政策評估仍存在著評估主體不全面、評估標準不明確等問題。雖然在實施細則中規定了市人社部門、民政部門的監管責任，但是在實際工作中并沒有建立完善的監督評估體系和評估標準，故很難對其進行有效的監督。為此，為了保證長期護理保險真正發揮其應有的效用，安慶市政府應在后期的制度修訂和完善過程中鼓勵公民參與政策的討論、合理確定政策保障的范圍、對象和方式；加快法律法規的建設，形成科學統一的管理機制；探索第三方機構參與長期護理保險的經辦監管以及評估的工作路徑，不斷加強政策要素間的互動，努力提升民眾福利政策的獲得感。