限制性液體復(fù)蘇結(jié)合損傷控制技術(shù)用于急診多發(fā)傷伴失血性休克救治中的價(jià)值

何晴 陳富民 許波

多發(fā)傷屬于高能量損傷疾病中較為典型的一種,指在相同的一個(gè)致傷因子作用下,對(duì)機(jī)體造成≥2 處臟器等創(chuàng)傷,并存在一處損傷可能會(huì)對(duì)生命安全構(gòu)成威脅［1］。導(dǎo)致其發(fā)生的原因有交通事故、高處墜落等,患者創(chuàng)傷部位較多,且病情嚴(yán)重,往往會(huì)伴有失血性休克等現(xiàn)象,嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征［2,3］。其中最為典型的一種便是多發(fā)傷伴失血性休克,也是導(dǎo)致病亡的重要原因［4］。因此,需要對(duì)急診搶救工作引起足夠重視。基于上述情況,本文就深圳市龍華人民醫(yī)院急診科收治的多發(fā)傷伴失血性休克患者開(kāi)展研究,分析限制性液體復(fù)蘇結(jié)合損傷控制技術(shù)干預(yù)的臨床效果,具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2019 年1 月深圳市龍華人民醫(yī)院急診科收治的多發(fā)傷伴失血性休克患者100 例,納入標(biāo)準(zhǔn)：均為中度多發(fā)傷伴失血性休克,失血量為25%～35%；年齡18～60 歲；均為外傷所致者；家屬對(duì)本研究知情同意,醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：已發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血者；伴有顱腦損傷者；出凝血障礙者；伴有全身性感染疾病者；嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病或重要臟器功能不全者；傳染性疾病者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為參照組與實(shí)驗(yàn)組,各50 例。參照組：男29 例,女21 例,年齡18～60 歲,平均年齡(35.82±8.06)歲。實(shí)驗(yàn)組：男27 例,女23 例,年齡18～60 歲,平均年齡(35.85±8.05)歲。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。所有患者均對(duì)本次研究知情,且自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 參照組 接受損傷控制技術(shù)干預(yù),主要內(nèi)容包括：出現(xiàn)休克,予以損傷控制性液體復(fù)蘇,確保收縮壓在90 mm Hg 左右,且選擇血漿作為復(fù)蘇液體,如果血壓沒(méi)有升高,或者血壓過(guò)低,需要行多巴胺微量泵注,5～20 μg/(kg·min)。予以10 IU 新鮮冰凍血漿、10 IU濃縮紅細(xì)胞輸注,并補(bǔ)充人凝血酶原復(fù)合物、血小板等。若屬于重癥患者,需要行持續(xù)復(fù)蘇,并輸注血漿。予以多種方式幫助恢復(fù)熱平衡,如：將復(fù)溫毯設(shè)置為37℃,室溫調(diào)節(jié)至30℃等。完成初步復(fù)蘇之后,需要行止血等損傷控制性外科手術(shù),手術(shù)時(shí)間需要≤90 min,完成后送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)中進(jìn)行生命器官支持以及病情觀察等。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 在參照組基礎(chǔ)上加行限制性液體復(fù)蘇干預(yù),主要內(nèi)容包括：快速輸注膠體液以及平衡液,將平均動(dòng)脈壓控制在50～70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)范圍內(nèi),并將輸液速度減慢,對(duì)液體量進(jìn)行限制,確保膠體液與晶體液之間比例符合2∶1；若為顱腦損傷者,則需要確保收縮壓≥90 mm Hg,或者平均動(dòng)脈壓在60～70 mm Hg,便于自行調(diào)節(jié)腦血流,降低再灌注損傷程度。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組患者搶救效果、死亡率以及搶救后各項(xiàng)指標(biāo)水平。搶救效果判定標(biāo)準(zhǔn)：心率＜100 次/min,平均血壓≥90 mm Hg,血氧飽和度＞90%,四肢體溫正常,為顯效；心率在100～140 次/min,平均血壓在70～90 mm Hg,血氧飽和度在70%～90%,四肢溫度有復(fù)暖趨勢(shì),為有效；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者,為無(wú)效。搶救后各項(xiàng)指標(biāo)主要包括：凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組搶救效果以及死亡情況比較 實(shí)驗(yàn)組搶救總有效率高于參照組,死亡率低于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組搶救后各項(xiàng)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組搶救后凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳酸清除時(shí)間均顯著短于參照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組搶救效果以及死亡情況比較［n(%)］

表2 兩組凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳清清除時(shí)間比較(±s,h)

表2 兩組凝血功能恢復(fù)時(shí)間、體溫恢復(fù)時(shí)間、乳清清除時(shí)間比較(±s,h)

注：與參照組比較,aP＜0.05

3 討論

近年來(lái),我國(guó)建筑行業(yè)、交通行業(yè)得到了較快速的發(fā)展,也在不同程度上增加了交通事故等的發(fā)生率,從而導(dǎo)致多發(fā)傷伴失血性休克患者人數(shù)越來(lái)越多,且病情較為復(fù)雜以及兇險(xiǎn),極大影響患者的生命安全。以往在多發(fā)傷伴失血性休克救治過(guò)程中,以快速大量靜脈補(bǔ)液為主,使機(jī)體有效循環(huán)能盡快恢復(fù),將血壓維持在正常范圍內(nèi),保持組織器官血液灌注,使生命體征恢復(fù)正常。但是近年有研究發(fā)現(xiàn),在多發(fā)傷伴失血性休克救治過(guò)程中,若活動(dòng)性出血尚未得到有效控制,采用積極補(bǔ)液的方式可能產(chǎn)生因血壓上升導(dǎo)致血液大量丟失,產(chǎn)生稀釋性凝血功能障礙,也會(huì)對(duì)血管收縮反應(yīng)產(chǎn)生一定影響,最終出現(xiàn)酸中毒及組織供氧量下降,可導(dǎo)致患者死亡［5］。

為彌補(bǔ)傳統(tǒng)液體復(fù)蘇存在的不足,近年來(lái)臨床提出限制性液體復(fù)蘇的觀點(diǎn),即機(jī)體血壓維持在適當(dāng)?shù)退?直至完全止血,可改善休克期間的組織器官灌注,也能減少出血量,且血液未被過(guò)度稀釋,可保證組織器官的供氧需求,能減少組織器官損傷,也能避免對(duì)機(jī)體代償機(jī)制、內(nèi)環(huán)境的影響,進(jìn)而達(dá)到改善預(yù)后的目的［6］。而在多發(fā)傷伴失血性休克患者休克期進(jìn)行確定性手術(shù),其手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉又會(huì)引發(fā)失血及熱量丟失,進(jìn)一步加重失血性休克,而全身性炎性反應(yīng)綜合征及酸中毒等都會(huì)對(duì)機(jī)體修復(fù)能力造成一定影響,會(huì)增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),甚至可能導(dǎo)致患者死亡。因此,有學(xué)者提出在多發(fā)傷伴失血性休克救治過(guò)程中,實(shí)施損傷控制技術(shù)對(duì)改善患者預(yù)后有重要價(jià)值。損傷控制技術(shù)即為早期救治時(shí)對(duì)原發(fā)損傷進(jìn)行有效控制,使機(jī)體內(nèi)環(huán)境維持在正常狀態(tài),幫助患者渡過(guò)創(chuàng)傷后急性反應(yīng)期,從而達(dá)到提高救治成功率的作用。因此,限制性液體復(fù)蘇也是損傷控制技術(shù)之一,是多種醫(yī)療專(zhuān)科的聯(lián)合治療,每一步當(dāng)前治療手段都需要考慮對(duì)下一步治療的影響。損傷控制技術(shù)可分為三個(gè)階段,即為早期簡(jiǎn)化手術(shù)、ICU 復(fù)蘇及二期確定手術(shù),以達(dá)到救治目的。患者入院后根據(jù)其損傷程度實(shí)施簡(jiǎn)單一期手術(shù),其要求是簡(jiǎn)單、快速、有效,對(duì)患者傷情針對(duì)性控制,根據(jù)其恢復(fù)情況判斷是否需要進(jìn)行二期手術(shù)［7］。將限制性液體復(fù)蘇結(jié)合損傷控制技術(shù)應(yīng)用到急診多發(fā)傷伴失血性休克患者中的救治效果理想,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)救治中存在的不足,其不主張給予大量液體復(fù)蘇(快速),通常在止血之前需要予以林格乳酸鈉溶液(少量)幫助維持基本需要,完成止血之后再行充分復(fù)蘇干預(yù),限制液體復(fù)蘇方式是借助一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn),并對(duì)組織器官血流灌注進(jìn)行適當(dāng)恢復(fù),且早期不進(jìn)行確定手術(shù),不會(huì)對(duì)內(nèi)環(huán)境以及代償機(jī)制等產(chǎn)生影響,因此可提升救治效果［8］。但是本研究觀察時(shí)間較短,樣本量較少,對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后未進(jìn)行深入分析,需要更多大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探討。

綜上所述,對(duì)多發(fā)傷伴失血性休克患者行急診救治時(shí),應(yīng)用限制性液體復(fù)蘇結(jié)合損傷控制技術(shù)干預(yù),可縮短凝血功能恢復(fù)時(shí)間以及體溫恢復(fù)時(shí)間等,并可提升救治效果,值得推廣。