冠心病介入治療及術后再狹窄的研究進展

王曉冬

[摘要]冠心病是由冠狀動脈發生動脈粥樣硬化病變，導致血管管腔狹窄、阻塞，心肌因缺血、缺氧、壞死出現的心臟疾病。患者發病后常以胸前區突然的疼痛（壓窄性、發作性絞痛），該病的發病率與死亡率均較高，嚴重威脅患者的健康。隨著醫療技術、資源的不斷發展、完善，經皮冠狀動脈介入治療逐漸成為冠心病的主要治療手段，臨床療效顯著，受到廣泛醫務人員及患者的好評，幫助諸多冠心病患者得以幸存。為進一步提高冠心病的治療效果，本文就冠心病介入治療及術后再狹窄防治進展進行如下綜述。

[關鍵詞]冠心病;再狹窄;西醫防治;中醫防治

[中圖分類號] R541.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0025-03

Advances in interventional treatment of coronary heart disease and prevention of restenosis after operation

WANG Xiao-dong

Department of Cardiovascular Medicine， Nanning First People′s Hospital， Guangxi Zhuang Autonomous Region， Nanning? ?530022， China

[Abstract] Coronary heart disease is a heart disease caused by atherosclerotic lesions in the coronary arteries， leading to stenosis and obstruction of the blood vessels， myocardial ischemia， hypoxia and necrosis. Patients often have sudden pain in the chest area （narrowness， paroxysmal colic） after the onset of the disease， and the incidence and mortality of the disease are high， which seriously threatens the health of the patient. With the continuous development and improvement of medical technology and resources， percutaneous coronary intervention has gradually become the main treatment for coronary heart disease. The clinical effect is remarkable， and it has been well received by a wide range of medical staff and patients， helping many patients with coronary heart disease to survive. In order to further improve the therapeutic effect of coronary heart disease， this article reviews the progress of interventional treatment of coronary heart disease and prevention and treatment of postoperative restenosis.

[Key words] Coronary heart disease; Restenosis; Prevention and treatment of Western medicine; Prevention and treatment of traditional Chinese medicine

冠心病是嚴重危害人類生命安全的疾病之一，相關研究表明，目前我國冠心病的發病率呈逐年上升的趨勢，隨著醫療技術的發展，首例經皮冠狀動脈介入治療的成功，開啟了冠心病治療的新篇章[1-2]。然而，動脈介入術后血管再狹窄問題仍未得到有效根治，術后再狹窄已成為當前面臨的巨大挑戰[3-4]。劉浙波等[5]研究中指出，通過對成功行經皮冠狀動脈介入術的冠心病患者的臨床資料進行回顧性分析，術后及時給予患者益心舒膠囊治療，并對其進行為期3、6、12個月的隨訪，發現患者術后12個月的心血管不良事件發生率仍高達7.3%。因此，選擇合適的治療措施，解決冠心病介入治療及術后再狹窄的問題，對改善患者預后、提高生活質量、促使其回歸家庭與社會具有重要意義。現本文對冠心病介入治療及術后再狹窄防治進展進行如下綜述。

1再狹窄的發生機制

目前臨床認為，再狹窄的發生主要與血栓形成、血管重構及內膜增生有關。支架術后血管損傷早期病理生理過程為，支架植入導致血管內皮細胞遭到破壞，完整性受到損傷，內皮下基質暴露在血液中，引發血小板凝聚、黏附繼而形成血栓;之后血栓逐漸機化，內膜增生起主導作用，在諸多血管活性物質及生長因子刺激下，血管平滑肌細胞開始由動脈中層遷移向內膜并不斷增殖，同時釋放細胞外基質形成新生內膜;血管重構主要發生在再狹窄晚期，此時，血管壁中層堆積大量增生的纖維組織，管壁硬化，順應性降低，加速再狹窄的發生[6-8]。

2再狹窄的防治

2.1再狹窄的西醫防治

2.1.1藥物與介入治療綜合? 經皮冠狀動脈介入術后，給予患者抗血小板藥物口服，對防治再狹窄具有重要意義。劉英煒[9]通過應用血栓彈力圖評估抗血小板藥物療效對經皮冠狀動脈介入治療術后支架內再狹窄的影響，回顧性分析在空軍總醫院心臟中心成功完成介入手術并返院復查冠狀動脈造影的86例患者，通過多因素回歸分析，校正其他危險因素后發現腺苷二磷酸（adenosine diphosphate，ADP）受體低抑制率是發生再狹窄的危險因素，研究表明，ADP受體的低抑制率與再狹窄的發生成負相關，即氯吡格雷低反應性在再狹窄的發生中起重要作用。張梅[10]通過將96例老年冠心病且行經皮冠狀動脈介入術治療患者作為研究對象，比較氯吡格雷、阿司匹林單用及雙聯抗血小板長期治療對老年冠心病患者PCI術后的影響，結果發現，老年冠心病患者介入術后長期予以氯吡格雷、阿司匹林聯合抗血小板治療能夠預防血小板聚集，大幅降低心血管事件發生率，安全性高。

2.1.2支架改進? 鄧嬋翠等[11]選取1342例成功行支架植入術的冠心病患者，通過回顧性分析患者病史資料、冠狀動脈病變、支架情況及主要不良心血管事件等，利用多因素回歸分析，研究結果得出，糖尿病、停用阿司匹林、支架直徑、支架長度、串聯支架等是介入術后再狹窄的危險因素，冠狀動脈介入術后再狹窄可能增加心血管不良事件發生率。王悅喜等[12]通過回顧性分析60例支架內再狹窄患者的臨床資料，分別在常規球囊擴張后行紫杉醇藥物球囊（A組，32例）擴張和再次支架置入術（B組，28例），6個月造影隨訪時，A組靶血管丟失和心血管不良事件及并發癥發生概率顯著低于B組，提示支架內再狹窄經藥物球囊擴張效果明顯，且可免除再次支架的置入。梁穎等[13]研究者通過對87例冠脈支架內再狹窄患者，分別給予藥物洗脫支架治療及紫杉醇藥物涂層球囊治療，比較兩組術后1、6、12個月的心血管不良事件發生率及兩組術后12個月時的支架內再狹窄發生率，結果顯示，給予紫杉醇藥物涂層球囊治療患者，術后心血管不良事件總發生率、支架內再狹窄發生率顯著低于藥物洗脫支架治療患者，差異有統計學意義（P<0.05），提示治療冠脈支架內再狹窄療效顯著，能夠明顯減少心血管不良事件的發生，可避免再次置入支架。

2.1.3其他新進展? 眾多研究表明，血管內皮生長因子基因，能夠促進血管內皮的修復抑制內膜增生，有效預防再狹窄。姚遠等[14]通過對比心肌梗死行冠狀動脈支架置入術后再狹窄患者與術后未出現再狹窄僅顯示冠狀內膜欠光滑的患者的血管內皮生長因子（VEGF）和一氧化氮（NO）水平，得出冠狀動脈再狹窄程度越重、再狹窄支數越多，患者的VEGF和NO水平越低，提示VEGF和NO水平與冠狀動脈支架置入術后再狹窄嚴重程度存在相關性，VEGF和NO水平對心肌梗死患者冠狀動脈支架置入術后再狹窄具有一定的預測價值[15-16]。VEGF是內皮細胞特異性有絲分裂原，能夠加速內皮細胞的增殖分裂，改變其酶學特性及內皮表型;此外，VEGF能夠使內膜的內皮化速度加快，恢復其部分屏障功能，有效阻止了血流中的活性分子對平滑肌的刺激;內皮細胞損傷后分泌內皮素-1，具有高效的縮血管功能及促進血管平滑肌增生、血小板聚集功能;此外，內皮細胞增生能夠直接抑制平滑肌細胞，內膜的內皮化具有防止血小板聚集及釋放血小板因子的作用，促進膠原酶分泌，阻止基質沉積[17-19]。

2.2再狹窄的中醫防治

祖國醫學認為，冠心病介入術后，主要病灶部位在心，主要原因是血瘀、氣滯、痰濁、正氣不足、寒凝，心與肝、脾、肺、腎具有密切關系，臟器功能失調將直接導致心主血脈氣血運行不暢，通過辨證論治活血化瘀、補氣養血、化痰通絡，使患者術后痰寒化散、氣血通暢，從而有效減少支架內再狹窄的發生率，實現改善其生活質量的最終目的[20-22]。唐亮等[23]研究中指出，選取76例外周動脈介入術后再狹窄患者，隨機分為治療組（常規西醫聯合益氣活血化瘀湯治療）與對照組（常規西醫治療），對比分析兩組再狹窄發生率與并發癥發生情況，治療組患者的再狹窄發生率與并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），表明將益氣活血化瘀湯應用于外周動脈介入術后再狹窄患者的臨床治療中，能夠顯著降低再狹窄發生率，減少并發癥的發生，利于促進患者的病情康復，且具有較高的安全性，值得在臨床實踐中推廣使用。胡曉貞等[24]通過將60例冠脈介入術后患者隨機分為治療組（西醫常規治療+顏氏溫陽活血方）與對照組（西醫常規治療），經過3個月療程治療后，治療組再狹窄發生率、心血管不良事件發生率中醫血瘀證、心絞痛相關積分、胸痹證評分均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），結果表明，顏氏溫陽活血方能夠有效預防冠脈介入術后再狹窄，可顯著降低再狹窄發生率，改善患者臨床癥狀。

3小結

綜上所述，冠狀動脈內支架植入術后再狹窄是一個多因素共同作用的復雜過程，雖取得了一定的認識，但仍存在一定的疑難點，只有更加深入開展對改領域的研究，徹底總結歸納其發生、發展的機制，能夠為臨床中西醫的治療通過充足的理論依據，從而降低臨床患者冠狀動脈內支架植入術后再狹窄發生率，使冠狀動脈更好的為臨床服務[25]。隨著醫學技術及器械的不斷創新，因技術操作不夠嫻熟及經驗缺乏導致的動脈介入術后的再狹窄率逐漸降低，此外，祖國醫學的不斷深入探究，對其辨證論治，顯著降低了介入術后的再狹窄發生率，通過多方機制的共同作用，能夠顯著提高治療效果，減少冠心病介入治療及術后再狹窄發生。

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（收稿日期：2019-08-23? 本文編輯：孟慶卿）