即刻甲狀旁腺自體移植術在全甲狀腺切除術中的應用

王玲 李會政 崔玲

[摘要]目的 探討即刻甲狀旁腺自體移植術在全甲狀腺切除術中的應用。方法 選取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲狀腺切除患者作為研究對象，按手術方法的不同分為對照組（56例）和觀察組（32例）。對照組采用精細化被膜解剖的方法，觀察組采用精細化被膜解剖+即刻甲狀旁腺自體移植術。比較兩組術前及術后不同時段的甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）水平及兩組甲狀旁腺的損傷情況。結果 兩組術前的PTH及血Ca水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組術后1、2、3 d，術后1周、1個月的PTH及血Ca水平低于術前，觀察組術后1 d和術后1個月的PTH水平高于對照組，觀察組術后1、2、3 d，術后1周、1個月的血Ca水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組的暫時性甲狀旁腺損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的永久性甲狀旁腺損傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 即刻甲狀旁腺自體移植術應用于全甲狀腺切除術中能穩定PTH及血Ca水平，降低暫時性甲狀旁腺損傷發生率。

[關鍵詞]全甲狀腺切除術;精細化被膜解剖;甲狀旁腺自體移植術;甲狀旁腺功能減退癥

[中圖分類號] R322.5+2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）3（a）-0095-04

Application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy

WANG Ling? ?LI Hui-zheng? ?CUI Ling

Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Dalian Friendship Hospital， Liaoning Province， Dalian? ?116001， China

[Abstract] Objective To investigate the application of immediate parathyroid autograft in total thyroidectomy. Methods Eighty-eight patients with total thyroidectomy admitted in our hospital from July 2017 to April 2019 were selected as the research objects， they were divided into the control group （56 cases） and the observation group （32 cases） according to different surgical methods. The control group used a fine capsule anatomy， the observation group used a fine capsule anatomy+immediate parathyroid autograft. The levels of parathyroid hormone （PTH）， blood calcium （Ca） before and after different periods of operation and the damage of parathyroid gland were compared between the two groups. Results There was no significant difference in PTH and blood Ca levels between the two groups before surgery （P>0.05）. At 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery， the PTH and blood Ca levels in the two groups were lower than before surgery， the PTH level in the observation group at 1 day and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the levels of blood Ca in the observation group at 1， 2， and 3 days， 1 week and 1 month after surgery were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of temporary parathyroid injury in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of permanent parathyroid injury between the two groups （P>0.05）. Conclusion Immediate parathyroid autograft applied to total thyroidectomy can stabilize PTH and blood Ca levels and reduce the incidence of temporary parathyroid injury.

[Key words] Total thyroidectomy; Fine capsule anatomy; Parathyroid autograft; Hypoparathyroidism

甲狀腺癌發病率逐年上升，嚴重威脅人群健康[1]。全甲狀腺切除術為甲狀腺癌治療的常用術式，該術式療效明確、術后復發風險小，但易損傷甲狀旁腺引起低鈣血癥[2]。永久性甲狀旁腺功能低下導致的缺鈣嚴重影響患者的生活質量，成為目前醫療糾紛產生的主要因素。因此，術中如何有效地保護甲狀旁腺功能，預防術后低鈣血癥的發生意義重大[3]。為了進一步降低術后甲狀旁腺功能低下的發生率，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會（CTA）制定了《甲狀腺手術中甲狀旁腺保護專家共識》[4]。本研究旨在探討即刻甲狀旁腺自體移植術在全甲狀腺切除術中的應用，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年7月～2019年4月我院收治的88例全甲狀腺切除患者作為研究對象，按手術方法的不同分為對照組（56例）和觀察組（32例）。觀察組中，女25例，男7例;年齡19～74歲，平均（51.21±12.23）歲。對照組中，女44例，男12例;年齡22～72歲，平均（50.45±12.32）歲。術后病理均為甲狀腺乳頭狀癌。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經過醫院醫學倫理委員會審核批準。按照《2015美國甲狀腺學會成人甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南》[5]行全甲狀腺切除+一側中央區清掃者觀察組4例，對照組14例，全甲狀腺切除+雙側中央區清掃者觀察組18例，對照組30例，全甲狀腺切除+中央區清掃+側頸淋巴結清掃者觀察組10例，對照組16例。納入標準：①術后石蠟切片檢查或免疫組化檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌[6]者;②初次手術者。排除標準：①資料不全者;②甲狀腺手術史，手術前甲狀旁腺素（PTH）、血鈣（Ca）異常者。

1.2手術方法

對照組行精細化被膜解剖，保留甲狀腺真被膜，雙極電凝凝斷甲狀腺上動脈前支，盡量保留甲狀腺上動脈后支，保護上旁腺血管。分離甲狀腺下極時仔細辨認下旁腺，保護其營養血管。觀察組術中對不能原位保留或誤切的甲狀旁腺，切除一小部分送快速病理，剩余組織浸泡于4℃生理鹽水中，確定為甲狀旁腺后行即刻自體移植術（30 min內），本科室選擇將離體甲狀旁腺種植于對側胸鎖乳突肌或帶狀肌內。術后依據PTH及血Ca水平、臨床癥狀決定是否補鈣及補鈣劑量，補鈣方式分為靜脈補鈣及口服補鈣。

1.3觀察指標及評價標準

比較兩組術前及術后不同時段的PTH、血Ca水平及兩組甲狀旁腺的損傷情況。①PTH的正常值為15～65 pg/ml，血Ca的正常值為2.1～2.6 mmol/L，若PTH<15 ng/L和（或）血Ca<2.1 mmol/L，即診斷為甲狀旁腺功能低下，觀察臨床癥狀及體征。甲狀旁腺功能低下者密切復查PTH及血Ca，直至恢復正常。②術后若PTH<15 ng/L，6個月內恢復至正常水平即為暫時性甲狀旁腺損傷，如果6個月后仍未恢復正常即診斷為永久性甲狀旁腺功能損傷。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術前后PTH水平的比較

術前，兩組患者的PTH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1、2、3 d，術后1周、1個月的PTH水平低于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后1 d和術后1個月的PTH水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;兩組患者術后2、3 d及1周的PTH水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術前后血Ca水平的比較

術前，兩組患者的血Ca水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者術后1、2、3 d，術后1周、1個月的血Ca水平低于術前，差異均有統計學意義（P<0.05）;觀察組患者術后1、2、3 d，術后1周、1個月的血Ca水平高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者甲狀旁腺損傷情況的比較

觀察組的暫時性甲狀旁腺損傷發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組的永久性甲狀旁腺損傷發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

甲狀腺全切+中央區清掃已成為治療分化型甲狀腺癌的首選方式[7]。由于甲狀腺癌多灶性及易轉移的特性，常需行全甲狀腺切除+雙側中央區淋巴結清掃、側頸淋巴結清掃[8]。該術式的常見并發癥為甲狀旁腺損傷，主要原因為甲狀旁腺嚴重挫傷、血供障礙或誤切[9-10]。研究顯示，全甲狀腺切除及中央區淋巴結清掃術后暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下率分別可達35%和10%[11]。如何有效預防此并發癥是目前困擾臨床醫生的一大難題。

多數甲狀旁腺緊密貼附于甲狀腺腺葉背面，上甲狀旁腺位置較為固定，下甲狀旁腺位置變異較大，多數位于甲狀腺后緣中下1/3交界范圍，其余可分布于胸腺、縱隔、氣管食管溝淋巴結或甲狀腺實質內[12]。甲狀旁腺的血供由甲狀腺上、下動脈在進入甲狀腺組織前發出。全甲狀腺切除+中央區清掃時容易損傷甲狀腺3級血管，術中采用精細化被膜解剖技術可有效保護甲狀腺的3級血管，從而保護甲狀旁腺及其血供，避免損傷其功能[13-14]。

熟悉甲狀旁腺分型有助于識別并原位保留甲狀旁腺[15]。然而甲狀旁腺位于甲狀腺實質內及氣管食管溝淋巴結組織中時則難以原位保留。當甲狀旁腺原位保留有困難時，通常選擇即刻行甲狀旁腺自體移植術，目前主要采取甲狀旁腺組織碎屑囊袋肌肉種植法或甲狀旁腺組織勻漿注射法[16]。有研究顯示，甲狀旁腺自體移植術操作簡單、成功率高，是促進甲狀旁腺功能恢復的有效方法之一[17]。Palazzo等[18]報道甲狀腺全切除術中行甲狀旁腺自體移植，永久性甲狀旁腺功能低下發生率<1%。本病例組中對照組暫時性和永久性甲狀旁腺損傷發生率分別為19.64%和3.57%，觀察組的暫時性和永久性甲狀旁腺損傷發生率分別為9.38%和0.00%，與既往報道相符，提示甲狀腺旁腺自體移植有效地避免了術后甲狀旁腺功能低下的發生。研究顯示，移植后甲狀旁腺大約在術后10～20 d開始分泌PTH，術后第1個月內即可恢復分泌功能[19]。本組病例中觀察組術后1個月的PTH明顯上升，與該研究相符。朱精強等[20]指出，采用4℃ DMEM等細胞培養液作為甲狀旁腺體外臨時保存溶液，若沒有上述條件，也可采用4℃ 0.9%氯化鈉溶液，但保存時間最好不超過0.5 h。當冰凍病理學結果證實為甲狀旁腺后，越早進行自體移植，成活率越高（可達90%）。本病例組采用4℃ 0.9%氯化鈉溶液保存游離甲狀旁腺，并于30 min內即刻移植，效果良好。