中青年首次發作原發性自發性氣胸患者的臨床治療分析

鐘釧 胡杰偉 周海寧

（遂寧市中心醫院胸外科 四川 遂寧 629000）

前言

原發性氣胸是指在沒有明顯誘因及肺部基礎疾病的情況下肺組織和臟層胸膜破裂，肺和支氣管內空氣進入胸膜腔，形成氣胸，是臨床常見肺科急癥[1]。原發性氣胸發病原因尚未完全明確。目前常見的治療原發性自發性氣胸的方式有：①臥床休息及吸氧；②胸腔穿刺抽氣；③胸腔閉式引流；④胸腔鏡手術。眾所周知，氣胸經保守治療后易復發。對于復發性原發性氣胸，較為一致推薦行胸腔腔鏡手術治療；但對于首次發作原發性氣胸的中青年患者的治療方式選擇尚存在爭議。為分析中青年患者首次發作原發性氣胸患者的治療，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012 年7 月—2015 年5 月首次發作原發性氣胸的中青年108 例患者，年齡15 ～44 歲，男性89 例，女性19 例。體型瘦長者98例，體型適中者10例。吸煙者15例，伴血胸者3例。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 保守治療組50 例，其中男性39 例，女性11 例，體型瘦長者43 例，氣胸＜30%無明顯癥狀者單純給予臥床休息及吸氧；氣胸＞30%或有明顯癥狀者給予胸腔穿刺或胸腔閉式引流。

1.2.2 手術治療 手術治療組58 例，其中男性50 例，女性8 例，體型瘦長者55 例，伴血胸者3 例。手術組術前行CT 檢查發現確切肺大泡者55 例；57 例行單側手術，1 例同期行雙側手術。手術治療步驟如下：全麻雙腔插管，健側臥位，單肺通氣。早期手術采用三孔法：腋中線7 肋間作一長約1 ～1.5cm 切口，置入戳卡，為觀察孔；于腋前線第3 或第4 肋間和腋后線第8 或第9 肋間各切開約2cm 切口,進胸,作為操作孔。后期手術技術熟練后采用2 孔法：觀察孔同前，于腋前線第4 肋間切開約3cm 切口，進胸，為操作孔。探查胸腔內有無粘連、出血以及肺大泡所在位置。若存在出血，吸盡出血后尋找出血點止血。若存在粘連，電鉤分離粘連；對于胸頂條索狀粘連，內可能存在滋養血管，予鈦夾夾閉近心端后，遠端再予電凝切斷；探查胸腔發現較小單個肺大泡，予電凝燒灼；成團肺大泡使用直線切割縫合器在距離肺大泡邊緣2cm 以遠完整切除。溫鹽水沖洗胸腔，膨肺，檢查有無出血及漏氣。吸盡溫鹽水后3%碘酒行胸膜固定；早期手術時，于腋前線第3 肋間切口置放上胸引管；于腋中線第7 肋間切口置放下胸引管；后期手術時，于腋中線第7 肋間切口置放胸引管至胸頂，修剪胸引管側孔至最下一個側孔距胸壁內側3cm，以確保胸腔積液能通暢引出。同期雙側手術者，先行氣胸量多一側手術，再行對側手術。

1.3 統計學處理

數據采用SPSS16.0 統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者住院時間比較

保守治療組50 例，住院時間（6.2±3.2）d；手術組住院時間4 ～13d，平均（6.5±2.5）d；兩組住院時間比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 保守組與手術組住院時間比較（±s，d）

表1 保守組與手術組住院時間比較（±s，d）

組別 例數 住院時間保守組 50 6.2±3.2手術組 58 6.5±2.5 t 1.293 P 0.198

2.2 兩組患者復發率的比較

所有患者隨訪觀察2 年以上。保守治療組復發23 例，復發率46%；手術治療組氣胸復發1 例，復發率1.7%，但對側發生氣胸4 例，兩組復發率比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 保守組與手術組氣胸復發率的比較（例）

2.3 手術治療組的術中所見

所有手術組患者均順利完成手術，無1 例中轉開胸。55例術前C T 檢查發現肺大泡，3 例未見確切肺大泡；但未見確切肺大泡者，術中胸腔鏡下仍見直徑0.5cm 以下多個較小肺大泡。肺大泡大多位于肺尖及下葉背段，少部分位于中葉及基底段，其中1 例為廣泛彌散性肺大泡。10 例患者肺尖部可見纖維條索與胸膜頂粘連，6 例患者纖維條索內見滋養血管，1 例發生滋養血管破裂出血，予以鈦夾夾閉止血。

3.討論

原發性氣胸的形成多與肺大泡破裂相關，但肺大皰的形成及與破裂的真正病因目前尚未闡明[2]。有人認為與末梢支氣管炎癥[3]、消瘦體型所致胸腔負壓上升[4]、肺尖缺血[5]、低體重質量指數和低熱量攝入[6]、結締組織發育異常[7]、吸煙[8]等相關。本文中，患者為中青年男性，且體型瘦長，108 例原發性氣胸患者中，僅15 例患者吸煙，這表明吸煙可能不是導致發生原發性氣胸的關鍵因素。

原發自發性氣胸的發生率，每年在男性約（7.4 ～18.0）/10 萬；女性約（1.2 ～6.0）/10 萬[9]。大部分患者為靜息時發病，發病時可有胸痛、氣促癥狀，少部分患者臨床癥狀輕微，僅無意中體檢發現。原發性氣胸的治療包括非手術治療和手術治療，非手術患者其復發率16%～52%，平均為30%[10]，手術治療可顯著降低其復發率[11]。對于復發性氣胸，目前較為一致推薦行胸腔鏡手術治療；但對于初次發作的原發性氣胸，選擇保守或手術治療，仍上存在較大爭論。本文中第1 次發作原發性氣胸行手術者58 例，絕大多數為瘦長體型；術前CT 檢查發現確切肺大泡者55 例，3 例未見確切肺大泡；但這3 例術中胸腔鏡下仍見直徑0.5cm 以下多個較小肺大泡位于肺尖。故我們認為首次發作原發性氣胸體型瘦長者，胸腔內均存在或大或小的肺大泡，術前普通CT 由于分辨率受限，可能不能完全識別。結合既往胸外科專著，我們歸納第1次發作原發性氣胸的手術指征如下：①體型瘦長的初次氣胸發作者；②合并血胸者；③雙側同時發作氣胸；④胸腔閉式引流后胸引管內持續漏氣大于72h；⑤高危職業者或醫療衛生條件差的偏遠地區。

本組58 例原發性氣胸行了手術治療，隨訪2 年以上，患者氣胸復發率較保守組顯著降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），表明胸腔鏡手術安全有效；但隨訪過程中，對側發生氣胸者4 例，患者CT 片對側（未手術側）均見肺大泡；故筆者認為，一側發生氣胸，而術前C T 提示對側存在肺大泡的中青年患者，由于心肺功能良好，可考慮同期行雙側手術。

綜上所述，原發性氣胸病因未明，對于復發性氣胸者較為一致推薦行胸腔鏡手術治療；但對于初次發作原發性氣胸者，治療方式選擇存在爭論，我們認為，第1 次發作氣胸體型瘦長者，亦可考慮胸腔鏡手術治療以降低復發率；若對側存在肺大泡，可考慮同期行雙側手術。胸腔鏡手術治療原發性氣胸創傷小，安全有效。