以眼眶腫物為首發的母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤1 例

李佩章 王英（通訊作者） 李美琴 張云 葉新青 譚曉虹

（1 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院檢驗科 廣西 南寧 530021）

（2 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院病理科 廣西 南寧 530021）

（3 廣西醫科大學附屬腫瘤醫院血液科 廣西 南寧 530021）

1.病例資料

患者，男，27 歲，因“發現右眼眼眶腫物3 月余”于2017 年12 月1 日入院。患者于2017 年8 月無意中發現右眼眼眶腫物，大小約1.0cm×1.0cm，呈粉紅色魚肉樣，伴右眼干澀、異物感，長期視物即出現視物模糊，腫物無疼痛，無畏光、流淚等，當時無發熱、盜汗、消瘦等，未予特殊處理。腫物進行性增大的同時發現身體軀干多個紫色類圓形結節，大小不一，質硬，無壓痛。于2017 年11月22 日在外院眼科行右眼眼眶腫物摘除+ 眼眶修補術，術程順利，術后恢復可；術后病理提示：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（blastic plasmacytoid dendritic cellneoplasm，BPDCN）( 髓系腫瘤）。免疫表型：CD34(+),LCA(+),CD43(+),CD 117(+),CD56(+),CD4(-),CD68(+),CD123(+),MPO(+),Ki-67（+、40%）。FISH 基因檢測報告：提示S S18 基因未見斷裂易位（陰性）。M R I示：右眼眶呈術后改變，右側眼環、右側眼瞼、右側外眥稍增厚，考慮術后改變可能性大，未除外腫瘤殘留可能；右側上頜竇，右側上頜骨、左側翼顎窩、左側顳肌多發腫物（較大橫截面2.9cm×2.0cm）, 考慮神經纖維瘤或腫瘤殘留并多發轉移可能性大。C T 示：1. 前縱膈腫物（大小約8.4cm×5.4cm×6.5cm），結合病史，考慮血液系統疾病浸潤可能性大，鑒于病灶內少許脂肪成分不完全除外畸胎瘤可能，建議復查觀察除外；2. 腹盆腔皮下多發小結節（1.5cm×1.0cm）。查體：神清，軀干可見多個紫色類圓形結節，最大約4.5cm×4.5cm，質硬，邊界尚清，表面光滑，固定，無壓痛；全身淺表淋巴結未觸及腫大；右側眼瞼腫脹，右側結膜充血，結膜外上方可見手術后腫物殘留，大小約0.5cm×0.5cm，呈粉紅色魚肉樣；咽稍紅，右側咽后壁可見一大小約2.5cm×2.5cm 的紫紅色扁平隆起，無觸痛，發音嘶啞；肝脾肋下未觸及。血常規檢查：白細胞3.63×109/L,血紅蛋白168g/L,血小板210×109/L，中性粒細胞83.2%，淋巴細胞8.7%，單核細胞8%。骨髓細胞形態學報告：AML-M5 可能性大。骨髓有核細胞增生活躍，粒系占6.5%，紅系少見，可見75.5% 原始細胞，胞體大小不一，呈類圓形或不規則形，胞漿量少或中等，染淡藍色；胞核類圓形或不規則形，易見凹陷、扭曲、折疊，核染色質稍粗糙至細致、疏松，核仁1 ～3 個，清晰可見。骨髓流式細胞報告：骨髓標本中可見異常髓系原始細胞，占有核細胞50.43%，CD33(++),CD117(++)，CD34(+),HLADR(+),CD38(+),CD 123(+),CD9(+),CD56(+),CD11c(+)，CD13(部分+)，CD4weak，MPOweak,CD304weak,CD15(-),CD7(-),C D64(-),C D11b(-)，C D16(-)，C D20(-)，C D2(-)，CD5(-)，CD19(-)，CD10(-)，CD14(-),cCD3(-),cCD79a(-),TDT(-),mCD3(-),CD303(-),CD1c(-)，TCL-1 (-)，C D141(-), 符合AML 表型；除外AML 伴重現性遺傳學異常后，AML-M5 可能性大。融合基因：髓系白血病16 種融合基因篩查陰性。結合患者各項檢查，患者診斷：母細胞性漿細胞樣樹突狀細胞腫瘤（白血病期）。于2017 年12 月13 日行D A 方案誘導化療：柔紅霉素110m g，d1 ～3，阿糖胞苷200mg，q12h，d1 ～7，1 周期DA 方案化療后，軀干皮膚結節明顯消退，骨髓細胞形態檢查示：骨髓有核細胞增生明顯活躍，粒系占65%，紅系占25%，未見原始幼稚單核細胞，達血液學完全緩解（CR）。于2018 年1 月12 日起行2 次VDLP 方案化療：長春新堿2mg，qw+鹽酸柔紅霉素60mg，qw+地塞米松15mg，d1 ～21 逐步減停+培門冬酶3750 IU，d2，化療期間行2 次腰椎穿刺術+3ml0.9%氯化鈉溶液+地塞米松5mg+阿糖胞苷35mg+環磷酰胺12.5mg 鞘內注射化療，腦脊液細胞學檢查：未見惡性腫瘤細胞。于2018 年4 月5 日起行4 周期大劑量環磷酰胺方案化療（環磷酰胺7g，d1），化療過程順利。患者1 周期DA 方案+2 周期VDLP 方案+4 周期大劑量環磷酰胺方案化療后，總體療效評估PR。為提高緩解率及鞏固療效，于2018 年8 月11 日行自體外周血造血干細胞移植。于2018 年10 月11日返院復查，骨髓細胞形態學：反應性增生骨髓象。未見腫瘤進展征象。2019 年1 月7 日無明顯誘因下出現反復低熱入院，骨髓細胞形態學檢查：原幼單占55.5%。診斷腫瘤化療后復發。2019 年1 月18 日起行長春新堿2mg，d1、8+米托蒽醌20mg，d1 ～2、15mg，d3+培門冬酶3750IU，d2+地塞米松20mg，d1～4 方案化療。目前正在治療中。

2.討論

BPDCN 是于1994 年由Adachi 等[1]首先報道的一種罕見的造血系統惡性腫瘤，迄今國內外文獻報道200 多例。在2008 年WHO 關于造血及淋巴組織腫瘤的分類中首次將其與急性髓系白血病相關前體細胞腫瘤劃為一類，并命名為BPDCN[2]。近來研究表明，BPDCN 腫瘤細胞來源于漿細胞樣樹突狀細胞的前體細胞。此病侵襲性強，傾向于累及多個部位：皮膚、骨髓、肺、淋巴結、鼻咽部、睪丸等[3-5]。本例患者為青年男性，以右眼眶腫物為首發癥狀，進而軀干皮膚多發性結節，伴骨髓侵犯，累及前縱膈、上頜竇、顳肌等，表現為全身播散。

對于BPDCN 目前尚無標準的治療方案，常見的治療手段包括化療、放療、造血干細胞移植、靶向治療等。大多數化療方案基于其他常見惡性血液疾病的化療方案，如AML、ALL、NHL等。不管何種方案，通常均會較快復發。沈耀耀等[6]報道單倍體造血干細胞移植療效確切，可使患者無病生存期明顯延長。本例患者給予1 周期DA 方案誘導化療后即達血液學完全緩解。而后又分別予VDLP 方案、大劑量環磷酰胺方案化療，并行自體外周血造血干細胞移植，雖病情有好轉，但于初診13 個月后復發。截至2019 年2 月28 日，患者尚在積極治療中。

BPDCN 是一種罕見的侵襲性強的血液系統惡性腫瘤，易誤診、漏診，預后差，復發率高，中位生存期短。確診有賴于病理學檢查。確切療效的治療方案有待于更多樣本的進一步研究。