251 例支氣管擴(kuò)張癥合并咯血患者的臨床分析

蔡清 王艷麗（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 江蘇 南京 210029）

支氣管擴(kuò)張癥指各種原因引起支氣管壁的病理性及永久性擴(kuò)張，引起反復(fù)感染的氣道慢性炎癥，嚴(yán)重者可損害患者的呼吸功能[1]。其特征性臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咳痰及咯血。僅有反復(fù)咯血，而無明顯咳嗽咳痰的支氣管擴(kuò)張，稱為“干性支氣管擴(kuò)張”。咯血是支氣管擴(kuò)張癥的常見臨床癥狀之一，且是多數(shù)患者就診的主要原因。本文分析了我院住院診治的251 例支氣管擴(kuò)張癥合并咯血患者臨床特點(diǎn)以提高認(rèn)識(shí)及指導(dǎo)治療。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月—2019 年12 月于我院經(jīng)胸部高分辨率CT(High resolution CT,HRCT)確診為支氣管擴(kuò)張癥，且臨床癥狀主要表現(xiàn)為咯血的251 例住院患者。所有患者支氣管擴(kuò)張癥診斷均符合《成人支氣管擴(kuò)張癥診治專家共識(shí)》（2012版）的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊吣挲g分布：青年(≤39 歲)、中年(40 ～59 歲)和老年(≥60 歲)；咯血程度分組：少量咯血＜100ml/24h，有時(shí)僅為痰中帶血；中等量咯血100 ～500ml/24h；大量咯血＞500ml/24h 或＞100ml/次[2]。

1.2 基本特征

所有患者中男134 例(53.4%)，女117 例(46.6%)，平均年齡(57.9±16.9)歲。患者伴隨癥狀有咳嗽182 例(72.5%)，咳痰158例(62.9%)，胸悶氣喘29 例(11.6%)，胸痛25 例(10.0%)，發(fā)熱23 例(9.2%)。251 例支氣管擴(kuò)張癥合并咯血患者的其中61 例患者合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核等其他肺部疾病。見表1。

1.3 影像學(xué)特征

所有患者支氣管擴(kuò)張病變部位僅左肺病變83 例(33.0%)，僅右肺病變79 例(31.5%)，累及兩肺89 例(35.5%)。不同肺葉分布：左上肺67 例(26.7%)，左下肺113 例(45.0%)，右上肺56例(22.3%)，右中肺52 例(20.7%)，右下肺62 例(24.7%)。

表1 251 例支氣管擴(kuò)張癥合并咯血患者的基本臨床資料[n(%)]

1.4 治療方法

所有患者均給予一般治療，如臥床休息、體位引流、保持呼吸道通暢等。藥物治療包括抗感染、止血以及使用血管活性藥物等。157 例患者僅需藥物治療。大咯血或藥物治療效果不佳者94 例，其中66 例介入治療，28 例外科手術(shù)治療。見表2。

表2 251 例支氣管擴(kuò)張癥患者咯血量與治療方法

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

所有患者進(jìn)行3 年隨訪，76 例患者出現(xiàn)咯血再發(fā)。支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)咯血再發(fā)與肺部病變部位、是否合并其他肺部疾病相關(guān)(P ＜0.05)，而性別因素、年齡差異、吸煙與否以及咯血量不同的患者出現(xiàn)咯血再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)。見表3。

表3 支氣管擴(kuò)張癥患者再發(fā)咯血影響因素分析

3.討論

支氣管擴(kuò)張癥是呼吸系統(tǒng)常見的慢性炎癥性疾病，感染后、特發(fā)性及免疫功能缺陷是其常見發(fā)病原因。反復(fù)感染是支氣管擴(kuò)張癥病情急性加重的主要原因。支氣管擴(kuò)張癥致病菌以革蘭陰性菌為主，以銅綠假單胞菌最常見，且需警惕真菌和病毒感染的可能性[3-5]。支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)咯血的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與支氣管壁的破壞、血管通透性增高、支氣管動(dòng)脈壓力升高、動(dòng)靜脈瘺以及機(jī)械性牽張等因素有關(guān)[5-6]。支氣管擴(kuò)張癥患者咯血有個(gè)體差異，部分表現(xiàn)為痰中帶血，而大咯血可危及生命。咯血程度與支氣管擴(kuò)張癥的病情嚴(yán)重程度以及病變范圍并不完全一致[1]。關(guān)偉杰等[6]研究發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張癥患者出現(xiàn)咯血與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，咯血患者較未咯血者出現(xiàn)病情急性加重的風(fēng)險(xiǎn)更高。這說明咯血能夠間接反映支氣管擴(kuò)張癥的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

支氣管擴(kuò)張可分為柱狀型、靜脈曲張型、囊狀型以及混合型。囊狀支氣管擴(kuò)張較其他類型臨床癥狀重，出現(xiàn)咯血風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與囊狀支氣管擴(kuò)張的支氣管壁破壞程度較重有關(guān)[5-6]。非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張癥患者吸入支氣管擴(kuò)張劑如短效β2 受體激動(dòng)劑和抗膽堿藥，出現(xiàn)咯血的風(fēng)險(xiǎn)增高，且抗膽堿能藥與咯血風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性呈劑量依賴性，這提示部分藥物可能增加支氣管擴(kuò)張癥患者的咯血風(fēng)險(xiǎn)，但具體機(jī)制尚不明確[7]。本文中患者肺部病變以左下肺最常見，與孫洪巖和齊保龍研究結(jié)果相一致，可能和左側(cè)支氣管細(xì)長斜的解剖學(xué)特點(diǎn)、以及心臟與大血管壓迫導(dǎo)致引流不暢，影響疾病治療效果與加重病情相關(guān)[5]。

多數(shù)患者咯血僅需藥物治療，藥物治療效果不佳者主要通過介入或外科手術(shù)治療。垂體后葉素與酚妥拉明聯(lián)合治療支氣管擴(kuò)張癥合并咯血，能夠提高止血療效，不良反應(yīng)發(fā)生率較低[8]。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)可以有效控制支氣管擴(kuò)張癥咯血，對(duì)大咯血的止血效果優(yōu)于藥物止血，且較少發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[9]。這提示支氣管動(dòng)脈栓塞可作為支氣管擴(kuò)張癥大咯血的首選止血手段，以及藥物止血無效的補(bǔ)救手段。對(duì)于藥物及介入治療無效且肺部病灶局限的支氣管擴(kuò)張合并咯血患者，外科手術(shù)較為安全有效。

支氣管擴(kuò)張癥合并慢性阻塞性肺病患者的肺功能較差，病情急性加重的風(fēng)險(xiǎn)更高，這提示支氣管擴(kuò)張癥合并慢性阻塞性肺病患者臨床癥狀重，預(yù)后較差[10-11]。本結(jié)果中支氣管擴(kuò)張癥患者合并其他肺部疾病者，咯血再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與合并癥患者的肺部病變易受機(jī)械性牽張、感染不易控制有關(guān)。累及兩肺病變的支氣管擴(kuò)張癥患者，因肺部病灶范圍廣，臨床癥狀重，治療效果欠佳，更容易出現(xiàn)咯血再發(fā)。這提示我們需關(guān)注支氣管擴(kuò)張病變累及兩肺、以及合并其他肺部疾病患者的咯血再發(fā)情況。

本文發(fā)現(xiàn)支氣管擴(kuò)張癥合并咯血以中老年患者為主，多數(shù)為少量咯血，主要僅需藥物治療，介入止血可為大咯血或藥物治療效果不佳咯血者的首選方法。對(duì)藥物及介入治療無效且肺部病灶局限的患者可以考慮手術(shù)治療。支氣管擴(kuò)張病變累及兩肺或者合并其他肺部疾病患者隨訪期出現(xiàn)咯血再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高，需引起臨床重視。