保留左結腸血管的腹腔鏡直腸前切除術治療老年直腸癌的效果分析

姜鵬 譚玉林 薛文波 徐逸昕

（江蘇大學附屬武進醫院＜徐州醫科大學武進臨床學院＞ 江蘇 常州 213000）

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，隨著人口老齡化，發病率逐年上升，其易淋巴轉移、血行轉移及局部復發[1]。目前，直腸癌發病原因尚未予以完全明確，該病發生在齒狀線至直腸與乙狀結腸交界處。有關研究表明，直腸癌病發原因可能與遺傳、直腸息肉、飲食習慣等因素相關[2]。直腸癌典型癥狀為排血便、腹瀉、便秘等。腹腔鏡直腸癌前切除術是目前臨床治療直腸癌疾病的多用方式之一，手術效果較為明顯[3]。本研究主要針對2014 年1 月—2019 年12 月對本院接受腹腔鏡直腸癌前切除術的76 例患者，分別予以術中不保留與保留左結腸血管治療，并對其并發癥及預后影響進行分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年1 月—2019 年12 月來我院就診的76 例行腹腔鏡直腸癌前切除術患者，按照是否保留左結腸血管將其分為對照組38 例與觀察組38 例。

對照組：年齡62 ～85 歲，平均（70.23±4.51）歲；男20 例、女18 例；腫瘤直徑1.4 ～4.8cm，平均（3.54±1.03）cm；腫瘤距肛緣距離5.0 ～13cm，平均（6.8±1.6）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為6 例、10 例、22 例。

觀察組，年齡60 ～85 歲，平均（69.64±4.37）歲；男21 例、女17 例；腫瘤直徑1.3 ～5.0cm，平均（3.47±1.06）cm；腫瘤距肛緣距離5.0 ～10cm，平均（8.4±1.5）cm；TNM 分期：Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期分別為7 例、11 例、20 例。本研究經我院倫理研究委員會審批；組間資料作比較，存在可比性（P ＞0.05）。

納入標準：①麻醉風險評分(American society of anesthesiologists score，ASA)小于2 分；②術前病理確診為直腸癌，距離肛門大于5cm；③MRI 評估腫塊小于5cm 可行根治性切除，且接受腹腔鏡直腸前切除手術。

排除標準：①腫瘤體積過大者，侵犯鄰近器官者；②合并嚴重腎、心等器質性疾病者；③術前有輔助放化療史者；④復發性腫瘤者。

1.2 方法

兩組直腸癌患者均按照“全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念”接受腹腔鏡直腸前切除術治療。手術操作要點是以超刀裸化腸系膜下動脈根部血管叢，明確左結腸、乙狀結腸動脈及直腸上動脈關系，清除各血管間淋巴結締組織，完全骨骼化左結腸動脈，不保留左結腸動脈組：直接在腸系膜下動脈根部結扎血管；保留左結腸動脈組，在左結腸動脈分出以后結扎血管。病灶組織、相臨腸段予以切除，使斷端腸道保持自然松弛狀態。擴肛后下自肛門置入吻合器，吻合腸管斷端，無張力重建消化道。

1.3 觀察指標

觀察兩組術中及術后腸功能恢復指標；術后并發癥情況和根治性指標，術后隨訪至2 年，對腫瘤復發及轉移情況進行對比。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS22.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 各項手術指標情況對比

兩組的術中出血量、手術時間作比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組術后每日平均排便次數少于對照組，術后通氣時間短于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 組間各項術中情況及術后腸功能恢復指標對比（±s）

表1 組間各項術中情況及術后腸功能恢復指標對比（±s）

術后通氣時間（d）觀察組 38 109.24±4.87 167.33±10.69 2.5±0.15 2.30±0.18對照組 38 110.16±4.62 168.20±11.01 4.2±0.16 3.98±0.27 t 0.8448 0.3495 24.2909 12.9177 P 0.4009 0.7277 0.0301 0.0451組別 例數 術中出血量（mL）手術時間（min）術后平均排便次數（次/d）

2.2 術后并發癥情況對比

觀察組吻合口漏，尿潴留發生率低于對照組但差異無統計學意義（P ＞0.05）；術后腹腔感染，腸梗阻，術后并發癥總發生率為34.21%，略低于對照組的47.36%，但無顯著差異（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術相關并發癥發生情況[n(%)]

表3 兩組腫瘤根治性指標情況對比（±s）

表3 兩組腫瘤根治性指標情況對比（±s）

組別 例數 淋巴結清掃個數（個） 腸管近切緣長度（cm） 腸管遠切緣長度（cm）觀察組 38 4.52±1.07 15.86±1.42 2.83±0.80對照組 38 4.48±1.02 15.67±1.50 2.91±0.69 t 0.1668 0.5670 0.4668 P 0.8680 0.5724 0.6420

2.3 腫瘤根治性指標情況對比

兩組淋巴結清掃個數、腸管近切緣長度以及腸管遠切緣長度作對比無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

2.4 對兩組患者術后隨訪

對照組隨訪滿2 年的19 例，觀察組隨訪滿2 年的有23 例。對照組復發3 例，轉移3 例，復發率和轉移率分別為15.79%和10.52%。觀察組復發2 例，轉移2 例，復發率和轉移率均為8.70%。兩組復發率和轉移率相比無統計學差異（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組疾病復發、轉移情況比較

3.討論

隨著人口老齡化，老年直腸癌發病率隨之升高[4]。越來越多的臨床研究逐漸達成共識，直腸癌患者接受腹腔鏡直腸癌前切除術治療時保留左結腸動脈有較高的臨床價值，尤其對血管條件較差的老年直腸癌患者[5]。本研究主要對選取的行腹腔鏡直腸癌前切除術的直腸癌患者分別予以保留與不保留左結腸動脈治療，研究其效果差異。

研究發現，保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術，需盡可能在腸系膜上動脈根部，助手良好牽拉暴露各分叉血管間關系，必要時打開血管鞘使解剖關系更清楚。隨著腹腔鏡學習曲線的成長和熟練度提高，相比兩組的術中出血量、手術時間差異無統計學意義（P ＞0.05）；觀察組術后平均排便次數少于對照組，術后通氣時間、尿潴留發生低于對照組（P ＜0.05）。盆腔神經叢發出內臟神經支后，由泌尿生殖系統神經末梢支于精囊腺、前列腺或陰道后外側走行，超刀游離此處時，容易損傷周圍神經束。得益于保留左結腸動脈的更精細的操作，對層次更熟練的把握，保留了盆腔神經叢，使其所支配生殖及括約肌功能得以保存，同時保留可做結腸動脈的血供，維持了腸道順應性及腸屏障功能恢復；尤其對于老年患者，多合并多種基礎疾病如高血壓糖尿病等，邊緣血管弓硬化變細，側支循環小，易造成吻合口血供不足，引發吻合口漏現象 。而保留左結腸動脈得以保證了吻合口血供，觀察組吻合口漏發生率低于對照組（P ＜0.05）。對比觀察組和對照組淋巴結清掃個數、腸管近切緣長度、腸管遠切緣長度，差異無統計學意義（P ＞0.05），表明保留左結腸動脈并不會減少直腸癌腸管切除長度，不會縮小淋巴結清掃范圍，有時手術中可能遇到因為血供弓懸吊過緊，影響吻合口血供，此時可通過充分游離脾區、盡可能松解懸吊血管周圍系膜來達到松解張力。由于保留左結腸動脈并不會縮小直腸癌根治范圍，故對比對照組和觀察組2 年復發率和轉移率無統計學差異（P ＞0.05）。該研究結果說明老年直腸癌患者接受保留左結腸血管的腹腔鏡直腸癌前切除術，可縮短術后通氣時間，減少排便次數，同時降低吻合口漏，尿潴留等并發癥，對于腸管切除長度，淋巴結清掃范圍等無明顯影響，且預后良好。