卒中相關(guān)性肺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素

姚義琴 鄒榮成 郭怡菁（通訊作者）

（1 南京市溧水人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 南京 211200）

（2 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 南京 210009）

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選取南京市溧水人民醫(yī)院2015 年2 月—2020 年3 月收治的366 例腦卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》中關(guān)于急性缺血性腦卒中的診斷[1]，且經(jīng)頭顱CT 或MRI 證實(shí)；②急性期發(fā)病2 周以內(nèi)，最長(zhǎng)不超過(guò)1 個(gè)月；③臨床資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤、風(fēng)濕病、慢性感染性疾病、免疫性疾病等；②慢性支氣管炎、哮喘、COPD等疾病；③臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 吞咽功能早期評(píng)估方法 吞咽檢查[2]：（1）頰肌與咬肌：患者分別以兩側(cè)磨牙咬住壓舌板以觀察咬力；（2）舌：通過(guò)觀察舌的伸縮、左右擺動(dòng)及抵上顎、環(huán)繞齒頰溝1 周，以評(píng)估舌活動(dòng)范圍；（3）唇：觀察患者嘴角是否對(duì)稱、有無(wú)流涎等情況；軟腭及咽：觀察患者軟腭對(duì)稱性及有無(wú)咽反射；（4）音調(diào)：通過(guò)與患者對(duì)話分析患者有無(wú)構(gòu)音障礙；若以上檢查均無(wú)異常則安排進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)[3]：患者取半坐位，給予30ml 溫水讓患者飲用，觀察患者飲水情況評(píng)估吞咽功能，1 級(jí)：可在5s 內(nèi)1 次順利咽下水，2 級(jí)：2 次及2 次以上可無(wú)嗆咳咽下水，3 級(jí)：可1 次咽下水但存在嗆咳，4 級(jí)：2 次及2 次以上咽下水，存在嗆咳，5 級(jí)：存在頻繁嗆咳，無(wú)法全部咽下。吞咽功能障礙評(píng)估結(jié)合吞咽檢查和飲水洼田試驗(yàn)，對(duì)于吞咽檢查存在障礙的患者即可認(rèn)為存在吞咽功能障礙，對(duì)于吞咽檢查無(wú)異常但飲水洼田試驗(yàn)達(dá)到2 級(jí)以上的患者也認(rèn)為存在吞咽功能障礙。

1.2.2 吞咽功能障礙患者的干預(yù)措施 對(duì)于存在吞咽功能障礙的患者本研究中存在三種不同方式的干預(yù)，（1）常規(guī)干預(yù)：僅指導(dǎo)和協(xié)助患者緩慢喂食，對(duì)于飲水洼田試驗(yàn)4 級(jí)以上患者給予鼻飼；（2）采用肌電生物反饋療法：選用MyoTrac Basic 型生物刺激反饋儀，采用直接控制學(xué)習(xí)模式，刺激強(qiáng)度15 ～40mA，表面肌電圖靈敏度＜0.1V；生物反饋治療每天1 次，每次持續(xù) 30min；（3）進(jìn)行吞咽攝食管理訓(xùn)練：①包括管飼護(hù)理：加強(qiáng)宣教、3 次/d 口腔護(hù)理、及時(shí)吸痰等；②感覺(jué)促進(jìn)訓(xùn)練：開(kāi)始吞咽前給予各種感覺(jué)刺激，然后做吞咽動(dòng)作，3 次/d，每次5min；③吞咽器官訓(xùn)練：加強(qiáng)下頜、唇、舌、軟腭及聲帶閉合運(yùn)動(dòng)的控制，強(qiáng)化肌群力量及協(xié)調(diào)性，改善吞咽功能；④吞咽輔助手法；⑤吞咽姿勢(shì)改變等等。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者吞咽功能情況，患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)相關(guān)因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，采用Logistic 回歸方程進(jìn)行危險(xiǎn)因素獨(dú)立性分析，風(fēng)險(xiǎn)率用比值比(OR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示；顯著性水平α=0.05，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料情況

366 例急性腦卒中患者中有113 例發(fā)生SAP，發(fā)生率為30.87%；據(jù)此分為SAP 組和非SAP 組。

2.2 兩組患者吞咽功能情況比較

吞咽功能障礙方面，SAP 組在早期吞咽功能評(píng)估率、吞咽功能障礙發(fā)生率及吞咽-攝食管理訓(xùn)練例數(shù)與非SAP 組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者吞咽功能情況比較[n(%)]

2.3 導(dǎo)致患者發(fā)生SAP 的危險(xiǎn)因素分析

帶入多因素logistic 回歸方程后顯示，抑酸藥物使用（OR=3.365）、GCS 評(píng)分低（OR=0.806）、吞咽功能障礙（OR=65.953）是導(dǎo)致SAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P ＜0.05）；吞咽功能早期評(píng)估（OR=0.135）、肌電生物反饋療法（OR=0.313）和吞咽攝食管理訓(xùn)練（OR=0.047）是預(yù)防SAP 發(fā)生的保護(hù)性因素（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 引發(fā)SAP 的多因素回歸分析

3.討論

吞咽困難在腦卒中后的發(fā)病率較高，發(fā)生吞咽困難的患者發(fā)生吸入性肺炎、殘疾、營(yíng)養(yǎng)不良和死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高。卒中相關(guān)性肺炎是臨床上一種較為常見(jiàn)的醫(yī)源性肺炎，在吞咽困難的患者中發(fā)病率顯著升高；研究表明，吞咽困難的腦卒中患者發(fā)生SAP的風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)吞咽困難的患者增加3 ～11 倍。關(guān)于導(dǎo)致SAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)研究較多，結(jié)果也多種多樣，吞咽困難作為一個(gè)公認(rèn)的導(dǎo)致SAP 的危險(xiǎn)因素，目前針對(duì)其的干預(yù)措施也較多，諸多干預(yù)措施的效果也不盡相同，且這些干預(yù)措施對(duì)于降低SAP 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的研究業(yè)內(nèi)鮮有。研究卒中后出現(xiàn)吞咽困難的患者給予不同干預(yù)措施對(duì)于預(yù)防SAP 發(fā)生具有積極意義。

本次回顧性分析顯示，366 例腦卒中患者中共發(fā)生113 例SAP，發(fā)生率為30.87%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率相符合[4]；SAP組在機(jī)械通氣、GCS 評(píng)分、抑酸藥物使用方面與非SAP 組比較有差異，且SAP 組病死率顯著高于非SAP 組。在吞咽困難和相關(guān)干預(yù)措施方面，本研究顯示[5]，早期進(jìn)行吞咽功能評(píng)估的患者SAP發(fā)生率更低，且相對(duì)于常規(guī)干預(yù)措施，采用肌電生物反饋療法和吞咽-攝食管理訓(xùn)練的患者SAP 發(fā)生率更低；在評(píng)估吞咽功能方面，飲水洼田試驗(yàn)是臨床上常用且較為簡(jiǎn)便的方式，另外還可通過(guò)測(cè)試舌咽部不同肌群的運(yùn)動(dòng)能力來(lái)判斷吞咽功能；相對(duì)于一些復(fù)雜的儀器監(jiān)測(cè)方法，以上兩種方式均能夠很好的評(píng)估卒中患者吞咽功能情況，早期篩查出存在吞咽困難的患者。

吞咽攝食管理是一種康復(fù)鍛煉模式，通過(guò)控制唇、舌、咀嚼肌、和咽喉部的環(huán)咽肌等吞咽肌肉群的運(yùn)動(dòng)，達(dá)到強(qiáng)化肌群力量和促進(jìn)各肌群之間協(xié)調(diào)運(yùn)作的能力，最終改善吞咽功能。

綜上所述，腦卒中患者吞咽功能障礙發(fā)生率較高，早期評(píng)估吞咽功能和針對(duì)性進(jìn)行吞咽器官訓(xùn)練有助于降低SAP 發(fā)生率。