醫院-社區-家庭對接的延續性護理在腦卒中康復期患者中的效果分析

顧和燕

（南通大學附屬海安人民醫院康復科 江蘇 南通 226600）

腦卒中屬于臨床多發、常見病，主要具有發病率高、致殘率與病死率高等特點，極大地降低了患者生活質量。其與其他疾病不同，即腦卒中于康復期時，配合有效的康復措施，可以恢復機體功能，使其恢復到正常的生活中去[1]。但多數腦卒中患者在康復期，因自制力較差，再加上家庭的影響，易降低遵醫行為，從而降低康復效果，不利于病情的康復，影響生活質量。因此，在腦卒中康復期，配合有效的延續性護理非常有必要。中醫院-社區-家庭對接下的延續性護理屬于新型的護理模式，其能為患者提供全面、優質的護理服務，提高患者遵醫行為，從而提升康復行為與生活質量[2]。本文以80 例患者為背景，探究在腦卒中康復期患者中，開展醫院-社區-家庭對接的延續性護理應用效果及對生活質量的影響，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年10 月—2019 年10 月本院收治的80 例腦卒中康復期患者開展本次研究，對患者實施編號，以單雙號為分組標準，分為對照組、觀察組，各40 例。對照組男女分別24 例、16例，年齡42 ～70 歲，平均（56.37±5.17）歲，病程3 ～7 周，平均（5.14±0.33）周；觀察組男女分別25 例、15 例，年齡43～71歲，平均（56.11±5.05）歲，病程3～6周，平均（4.85±0.45）周。上述資料組間差異不顯著（P ＞0.05），可比較。醫院倫理委員會批準本次研究。

納入標準：①首次發病者；②符合腦血管病會議中關于腦卒中的診治指標，結合頭部CT 證實者[3]；③智力水平正常者；④無嚴重溝通障礙者；⑤家屬知情，并簽署同意書者。

排除標準：①有認知或是精神疾病史者；②其他腦部疾病者；③合并嚴重的心肝腎功能障礙者。

1.2 方法

兩組均由同一組醫護人員進行治療。對照組在入院時采用常規護理，如飲食指導、運動干預、心理與康復健康指導，入院第3 天時，制定康復護理計劃，并做好口頭健康指導，解答患者疑問，建立患者檔案。出院時，強化相關護理措施，留取患者聯系方式，講解隨訪時間與內容，再加做好出院健康指導，普及護理內容。基于此，觀察組用醫院-社區-家庭對接的延續性護理。（1）根據患者個體情況，制定相應的康復與健康指導，實現醫院-社區-家庭對接下的延續性護理目的。組建護理小組，由醫生、護士長、康復治療師、護士組成。針對住院、出院后患者身心狀態與康復情況進行指導。定時對小組成員進行培訓，使其可以熟練掌握此項護理措施與內容。同時，建立醫院、社區、家庭三方交流平臺，對患者情況、隨訪情況進行共享，便于對患者病情進行跟蹤[4]。（2）院內康復指導：住院期間，評估患者實際情況，如生活狀態、運動、治療等需求，以此為依據，制定相應的康復與健康教育內容，講解疾病相關知識與自我康復、用藥依從性的重要性，讓患者可以掌握康復訓練方法。出院前3d，發放護理手冊，讓患者正確認識自身疾病。（3）社區康復護理：轉入社區或是回歸家庭后，需進一步開展康復訓練。由責任護士與社區護士進行聯系，將患者檔案轉至相應的社區，做好交接，實現無縫隙護理服務。由社區醫護人員對患者進行評估，制定相應的護理計劃，并配合指導患者完成相應的護理。（4）后期康復訓練：由社區護理人員對患者進行家庭隨訪，即從出院后第1 周開展，連續回訪8 周。8 周日后，每2 周回訪1 次，第17 周～24 周，每4 周回訪1次。同時對有語言、肢體、吞咽等障礙者，根據病情的輕重，增加隨訪次數，便于隨時了解患者病情。在上門隨訪中，指導患者與家屬居家康復措施與自我護理措施，遵循良好的生活方式，配合心理指導，監測康復訓練完成效果與機體康復效果、遵醫行為、飲食結構等。另外，患者回歸家庭后，由家屬照護患者，首先對家屬進行護理與教育指導，建立家屬交流平臺，在平臺上定時指導家庭康復護理措施，教會家屬康復訓練方法與護理技巧，保證延續護理有效進行。

1.3 觀察指標

對比兩組運動功能評分、日常生活能力評分、生活質量評分、遵醫行為。

以Fugi-Meyer 工具量表，對患者運動功能進行評價，分數越高，運動功能越好[5]。

用Barthel 工具，對患者的日常生活能力進行評價，分數越高，生活能力越好。

用SF-36 工具評價，釷對身體功能、軀體角色、身體疼痛、總體健康等8 個領域進行評分，總分100 分，得分越高，越好[6]。

以自制量表對遵醫行為進行評價，即對服藥、運動鍛煉、合理飲食、復診4 個方面評價，100 分，分為完全遵從、部分遵從、不遵從。遵從性=（完全遵從+部分遵從）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

數據采用SPSS24.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組運動功能評分、日常生活能力評分、生活質量評分比較

護理前觀察組與對照組比較運動功能評分、日常生活能力評分、生活質量評分無顯著差異（P ＞0.05），護理后觀察組顯著高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后運動功能、日常生活能力分、生活質量評分比較（±s，分）

表1 兩組護理前后運動功能、日常生活能力分、生活質量評分比較（±s，分）

組別 n 運動功能評分 日常生活能力評分 生活質量評分觀察組 40 護理前 42.77±14.65 45.22±10.22 48.57±11.25護理后 63.67±15.05 73.45±14.67 72.34±15.35對照組 40 護理前 42.59±13.98 46.12±10.43 49.15±12.05護理后 49.55±14.05 55.67±13.68 61.27±14.19 t（護理后） 4.337 5.606 3.349 P（護理后） 0.000 0.000 0.001

2.2 遵醫行為比較

觀察組：完全遵從、部分遵從、不遵從分別31 例、8 例、1 例，遵從性97.5%；對照組：完全遵從、部分遵從、不遵從分別22 例、10例、8例，遵從性80.0%，兩組比較差異有統計學意義（P ＜0.05）。

3.討論

腦卒中屬于最常見的腦血管疾病，好發于中老年人群中，具有較高的致殘與致死率，且治療后，易出現后遺癥，對患者生活質量產生極大地影響。腦卒中的發生，主要因腦血管出現障礙，使腦組織出現供血量不足，故在治療中，配合科學、有效的護理措施，對提高康復效果有積極作用。

醫院-社區-家庭對接的延續性護理是一項新型的護理措施，其是將醫院、社會、家庭護理進行了無縫隙對接，發揮社區與家庭護理效果，重視患者出院后醫院與社區、家庭的對接，始終與患者保持聯系，為其提供優質的出院后護理服務。對于腦卒中患者來講，康復是一個漫長的過程，易受其他因素的影響，特別是患者回歸家庭后，因病情的需要，要求患者堅持康復訓練。但患者在回歸家庭后，失去了專業的指導，使康復效果不理想。將醫院、社區、家庭緊密地連接在一起，由社區護理人員，定時對患者進行隨訪與指導，在掌握患者康復情況的同時使患者可以享受到專業的護理服務；并在隨訪中，可根據患者實際情況，調整康復訓練計劃，并配合心理護理指導，增強患者信任感，提高護理效果，有助于提高患者遵醫行為，從而提高整體康復效果[7]。

綜上所述，腦卒中康復期患者有醫院-社區-家庭對接下的延續性護理，應用效果顯著，且對提高生活質量具有積極地影響。