經三角肌外側縱行分開入路鎖定鋼板內固定治療肱骨近端骨折的效果觀察

張兵 候永洋 徐亞斌

（南京醫科大學第二附屬醫院邁皋橋院區骨科 江蘇 南京 210000）

肱骨近端骨折作為一種發病率逐年增長的多見骨折類型，在臨床上經常采用手術內固定進行治療，使骨折部位恢復穩定、疼痛減輕、關節功能得以恢復和患者生活質量得以改善是采用手術治療的主要目標。傳統切開復位鋼板內固定術對于肱骨近端骨折療效不佳，對于粉碎性骨折無法提供角穩定性，難以進行有效固定，且會對血運造成破壞，導致肱骨頭內翻、骨折不愈合、肱骨頭缺血壞死[1-2]。胸大肌-三角肌間隙入路是此類骨折治療的標準入路，但是會對機體造成嚴重創傷，在手術后會發生嚴重感染、骨折部位延遲愈合等不良效果。而經三角肌外側縱行分開入路鎖定鋼板螺釘內固定治療肱骨近端骨在臨床中應用越發普及，療效顯著。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2014 年6 月—2019 年6 月收治的62 例肱骨近端骨折患者，均經X 線及CT 確診[3]，手術至入院時間不超過1 周；排除有內固定物禁忌證者、多發骨折者、伴有肩關節感染者、病理性骨折者、嚴重肝腎功能障礙者、認知功能障礙者等。根據隨機數字表法分為兩組，每組31 例，觀察組中男13 例，女18 例，年齡52 ～79 歲，平均年齡（69.43±3.05）歲，骨折Neer 類型：二部分骨折者10 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者6 例；對照組中男12 例，女19 例，年齡51 ～78 歲，平均年齡（70.41±3.56）歲，骨折Neer 類型：二部分骨折者12 例，三部分骨折者15 例，四部分骨折者4 例。兩組一般資料比較無顯著差異（P ＞0.05）可比較。所有患者知情同意，研究符合醫學倫理。

1.2 方法

對照組患者取沙灘椅位，采用常規的經胸大肌-三角肌間隙入路的方法進行內固定，切開皮膚及皮下，尋找頭靜脈并注意保護，鈍性分離三角肌及胸大肌間隙，可部分切開三角肌前緣止點以及三角肌鎖骨起始部，增加術中暴露，使用鎖定鋼板螺釘內固定骨折，手術操作過程見下述。

觀察組患者采用神經阻滯麻醉或全麻，全麻有利于肌肉松弛，便于術中骨折復位操作。置患者于沙灘椅位，肩胛骨背后放一軟墊，使患者稍微向健側傾斜，全部上肢術中必須能夠自由操作。經三角肌外側縱行分開入路的方法進行內固定，選擇患者的肩峰下前外側入路，逐漸劈開三角肌，顯露骨折端，于岡上肌肌腱附著處縫合粗不可吸收縫線，牽引便于大結節復位。鈍性骨膜剝離器撬撥復位肱骨頭，移位的肱骨頭可使用克氏針操縱協助復位，克氏針臨時固定各骨折塊。之后建立遠端肌層間與骨膜間工作通道，避免損傷腋神經，選擇合適的鎖定鋼板緊貼肱骨皮質插入，鋼板在大結節下0.5cm 處及結節間溝后方1.0cm，使用克氏針臨時固定鋼板。C 臂機透視，確定骨折復位良好以及鋼板位置，避免鋼板位置過高產生肩峰撞擊。依次擰入各螺釘，大結節上牽引線縫合于鋼板上，之后拔除臨時克氏針，用X 線機再次確認骨關節復位情況，之后進行逐層閉合切口。

兩組術后均給予抗生素治療，屈肘90°，用三角巾將患者進行懸吊固定，時間為7 ～14d，術后第2 天行肩關節被動活動訓練，術后第4 周行主動功能鍛煉，術后3 個月后行抗阻力訓練，定期復查骨折愈合情況。

1.3 觀察指標

（1）對比兩組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間；（2）用Gonstant 評分標準對比兩組患者術前、術后1 個月、6個月的肩關節功能，其中＜70 分為差、70 ～90 分為可，80 ～89 分為良，＞90 分為優[4]；（3）對比兩組并發癥發生率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS23.0統計學軟件分析處理，計數資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 對比兩組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間

兩組手術時間無顯著差異（P ＞0.05），觀察組術中出血量、骨折愈合時間顯著低于對照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間（±s）

表1 對比兩組的手術時間、術中出血量及骨折愈合時間（±s）

組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml） 骨折愈合時間（d）觀察組 31 71.98±12.52 90.23±18.75 79.98±5.89對照組 31 70.71±11.56 240.16±22.45 91.05±7.85 t 1.052 9.156 8.415 P 0.789 ＜0.001 ＜0.005

2.2 對比兩組肩關節功能評分

兩組術前及術后6個月的肩關節功能評分對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組術后1個月的肩關節功能評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組肩關節功能評分（±s，分）

表2 對比兩組肩關節功能評分（±s，分）

組別 n 術前 術后1 個月 術后6 個月觀察組 31 38.12±3.15 70.85±6.12 79.15±7.95對照組 31 38.45±4.85 62.99±7.05 78.99±8.02 t 1.231 5.623 1.456 P 0.658 0.031 0.575

2.3 對比兩組的并發癥發生率

觀察組和對照組并發癥發生率分別為3.22%（1 例）和19.35%（6 例），觀察組顯著低于對照組（χ2=4.026，P ＜0.05）。

3.討論

肱骨近端骨折是一種常見的老年骨折[5-6]，多合并骨質疏松，多為低能量損傷，因為患者的骨量丟失，導致肱骨頭容易出現蛋殼樣改變，造成內固定失敗[7-8]，本文分析了經三角肌外側縱行分開入路鎖定鋼板內固定與常規的經胸大肌-三角肌間隙入路對肱骨近端骨折的效果。

本文結果表明，兩組的手術時間無差異，觀察組的骨折愈合時間、術中出血量低于對照組，術后1 個月的肩關節功能評分顯著高于對照組，并發癥發生率低于對照組（P ＜0.05）。胸大肌-三角肌間隙入路不能夠良好的暴露骨折的手術區域，手術的時候需要進行廣泛的剝離，常需要切斷三角肌前緣使骨折部位得以顯露，易造成股骨頭壞死和關節疼痛，對患者的早期鍛煉產生不利影響，對機體造成比較嚴重的損傷，影響患者關節功能恢復。而經三角肌外側縱行分開入路鎖定鋼板內固定可暴露患者的結節間溝及不同結節，從而便于骨折的復位、愈合；此外，不用將三角肌前緣切斷，不會對肩關節前屈功能產生影響，同時微創鎖定插入內固定可提供充分的力學穩定性，減少軟組織損傷，降低感染風險，從而提高了肩關節功能的恢復，降低并發癥的發生率[9-10]。

綜上所述，與常規的經胸大肌-三角肌間隙入路相比，肱骨近端骨折患者經三角肌外側縱行分開入路鎖定鋼板內固定治療有出血量少、骨折愈合時間短、肩關節功能早期恢復好、并發癥發生率少的優點。