右肝前葉的解剖及術中的臨床意義

陳東杰

（海寧市人民醫(yī)院 浙江 海寧 314400）

解剖性肝切除是目前原發(fā)性肝癌的重要方法[1]。對于肝癌等沿門靜脈轉移的疾病，在切除病灶的同時，切除可能沿門靜脈分支的微轉移灶。對降低術后復發(fā)風險有優(yōu)勢。由于右肝前葉解剖特殊，手術難度相對較大，尤其腹腔鏡技術的逐步開展，充分地認識其解剖與臨床的意義是必不可少的要求[2]。本文對此總結如下。

1.肝的分葉及分段

門靜脈解剖是肝分葉的基礎。1954 年，Couinaud[3]根據(jù)肝門靜脈引流，將肝分為尾狀葉（S1）和4 個區(qū)，分別為左區(qū)（S2）、左旁中區(qū)（S3、S4）、右側旁中區(qū)（S5、S8）和右側外區(qū)（S6、S7）。并將各區(qū)分段，各個肝段有其獨立的血管供血及膽汁引流。隨后，Cho 等[4]通過精確的門脈三維CT 分析，根據(jù)門靜脈分支提出了肝分級的新概念。根據(jù)他們的研究，左肝由S2，S3 和S4 組成，右肝由前段（腹側段），中段（背側段）和右后段（S6+S7）組成（圖1）。這樣，從門靜脈和肝靜脈角度看，肝臟形成左右對稱的器官。肝裂的提出為從肝表面劃分肝葉、肝段有重要意義。通過左葉間裂、右葉間裂、正中裂、左段間裂、右段間裂、背裂將肝臟劃分，為肝葉切除術中尋找平面提供幫助。本文以右前葉為研究重點，其解剖及手術當中的臨床意義。

2.右前葉肝段的血管變異

門脈主干在肝門處分為左、右門靜脈支。Cheng 等人[5]將此處的分支變異分為4 種類型（見圖2）。盡管存在這些變異，但無論起源如何，門靜脈右前支的主干位置于入肝處基本是固定的，有利于術中尋找右前葉的Glisson 蒂。根據(jù)Ammar 等研究顯示[6]，右前葉Glisson 蒂位于膽囊床及rouviere 溝之間的狹小間隙內；在2 型及3 型門靜脈變異當中均于肝外可見，而1 型通常需要切開肝實質以后才能見到此蒂。

隨著Gliesson 蒂的進一步分支，其三級分支分類出現(xiàn)較大爭議[7-8]。許多學者提出了不同的通過Glisson 蒂的劃分方法（見圖3）。最早Couinaud 提出通過門靜脈假想線將肝段分為S5 段及S8 段（頭尾型），這種肝臟分段方法已廣泛應用于實踐當中。然而，Takayasu 等[9]及Cho 等[10]在比較Couinaud 肝段分型后發(fā)現(xiàn)，部分右前支的分支類型與Couinaud 分型并不一致。Horstjo[11]曾提出的通過前裂靜脈劃分為腹側段及背側段（腹背型）。在這個基礎上，Mikami[12]等提出將右前葉劃分為三段：頭腹側段（相當于S8段腹側段）、頭背側段（相當于S8段背側段）、尾側段（相當于S5 段），即三叉型。Kurimoto 等[13]甚至提出四分型，即在三叉型基礎上，將尾側段分為尾腹側段及尾背側段（見圖3）。以上的每一種分類方法并不適用于每個患者，因而，Takasaki[14]通過Glisson 蒂的二級分支（左肝蒂、右前肝蒂、右后肝蒂）將肝臟分為肝左、中、右三區(qū)（相當于左半肝、肝右前葉、肝右后葉）和尾狀葉區(qū)，而每個區(qū)的Glisson 蒂的三級分支形成獨立的錐形單元。這些更加細致的分類方法為實施精準地肝段切除術、亞段切除術提供理論基礎，能夠最大限度的保護殘肝的結構和功能的完整，將手術創(chuàng)傷最小化。當然，在具體實踐當中，需要根據(jù)影像及術中判斷，結合Takasaki的“錐形單元”理論，個體化地手術。

三級分支的變異相對較多，術中的情況就更加復雜：右后葉膽管越過右前葉匯入左肝管；左內葉支來源于右前葉；時有S5、S8 段分支并不來源于右前葉，手術中應時刻警惕，這些走行變異加大了術中損傷出血及剩余肝臟缺血的風險。右前葉的血管變異還包括膽管與血管間的相對位置變異。如膽管右后葉支或S7 支在門靜脈右支的尾側走行，即“南繞型”膽管。此時，若貿然切斷，可能傷及的是需保留的膽管。右后葉的動脈也常有在門靜脈右支尾側走行的變異，亦需術前準確評估。

3.肝體積評估

體積占比是肝切除評估的一個重點，是避免術后肝衰竭及小肝綜合征的重要指標。右肝前葉平均體積約占肝臟總體積的36%[15]。對于頭尾型，Tanaka 等[16]報道了30 例健康人中，S8 的中位總體積為326ml，S5 為133ml，分別占全肝體積的24%及10%。Shindoh 等[17]報道了大致相同的比例。關于腹背型，Shindoh 等人報道了腹側和背側的體積分別占整個肝臟體積的15.7%和20.9%。關于三叉型，Tanaka 等報道S8 的腹側及背側分別占總肝臟體積的11.4%和12.2%，S5 約占肝體積的10%。單純的右前葉切除術后肝衰竭的發(fā)生率極低，但若要切除右前葉+左半肝等手術，術前需要嚴格評估殘余肝體積；在允許的情況下，可以考慮切除右前葉的腹側段+左半肝或擴大左半肝等手術方式。

4.理解肝靜脈引流區(qū)域

準確理解靜脈引流區(qū)域在臨床上有重要意義，避免對保留側肝實質及肝移植后靜脈淤血而產生有害影響。右前葉的回流靜脈主要由肝右靜脈、肝中靜脈、葉間裂靜脈等。S5 段由MHV屬支S5 段肝靜脈（V5）與部分肝右靜脈細小屬支共同引流的。S8 段回流依賴V8v（S8 段腹側支）、V8i（S8 段中間支）及V8d（S8 段背側支），前者匯入RHV，后兩者匯入MHV。肝中靜脈引流S4 段能達76.1%，因而若要同時保留左內葉，術中需保留肝中靜脈[18]；而肝右靜脈變異較多，常有右后中靜脈、右后下靜脈、右淺靜脈分流。術前精準評估各肝靜脈的分支回流情況，才能于術中準確肝切除，避免肝血液回流受到影響。前裂靜脈又名S8 段肝靜脈（V8）,最初由Cho 等人報道，其起源于右前葉的下半部，主要引流肝S8 段，其從右前葉中央穿過并形成垂直平面，絕大多數(shù)匯入MHV，少數(shù)匯入RHV，因而作者其作為肝S8 段腹側部及背側部的解剖學標志。隨后Kaneko 等研究發(fā)現(xiàn)，盡管V8 能在絕大多數(shù)的患者上識別出來（85%），但其作為解剖學標志的比例僅63%，缺乏普遍性。另一方面，由于肝靜脈的定義缺乏共識，文獻之間對于V8 及V8d、V8i、V8v 難以區(qū)別[19-20]。靜脈引流的范圍還包括溝通于肝左靜脈、肝中靜脈、肝右靜脈的交通支，若肝中靜脈不得不切除而又期待保留左內葉的肝臟時，術前或術中能發(fā)現(xiàn)肝中靜脈有肝左靜脈的交通支，即可精準地保留左內葉的肝臟而不至于發(fā)生肝淤血而壞死。精準地手術方式需要個體化的術前規(guī)劃，以在解剖性肝段、亞肝段切除時最大限度地保留肝功能，避免因肝血液回流障礙而發(fā)生肝衰竭的風險，達到盡可能保留肝實質的目的。

5.手術策略

深入地解剖學研究讓手術的精準性及安全性大大提高，已經(jīng)有大量的研究報道了各種手術技術方法[21]。第1 類是由Makuuchi 等[22]提出的術中超聲引導的區(qū)域染色技術，并實行半肝阻斷及肝段切除。第2 類是Takasaki 等提出的沿Glisson 蒂橫斷式肝切除術：通過鞘外阻斷欲切除肝段后，肝臟變黑，呈缺血性改變，進而精確地確定肝切除邊界。該方法不依賴術中超聲技術，且容易于腹腔鏡下開展。最近，Hu 等[23]提出了基于Laennec 囊的腹腔鏡肝切除術。組織學研究表明Laennec 囊是漿膜下方、肝裸露區(qū)域、Glisson 蒂，膽囊床和肝靜脈表面上的致密纖維層。他們通過分離Laennec 囊與Glisson 蒂之間的天然間隙，可以在不破壞肝實質的情況下分離橫斷Glisson 蒂，實現(xiàn)標準化手術技術。Fujimoto 等總結了右前葉肝段切除或亞肝段切除的不同手術方式，積極地應用于實踐當中。

全面地理解右肝前葉的解剖結構對實施解剖性肝切除尤其重要。腫瘤R0 切除的同時保留足夠的肝實質是目前肝功能受損的患者的主要目標。正如Fujimoto 等[24]所述的，腫瘤精確位置、血管范圍評估可以使位于S8 背側區(qū)的腫瘤更傾向于進行右前葉的背側切除，而不是右半肝切除。這一理念的引入為多次肝切除、術中聯(lián)合消融等操作提供了體積保障；為患者術后恢復、綜合治療提供了肝質量的保障。