淺析公立醫院經濟運行績效評價體系

■ 連 潔

（江蘇省徐州市急救醫療中心）

1 公立醫院經濟運行績效評價體系的意義

公立醫院運行，現有經驗多為衛生行政主管部門從國家宏觀醫藥體制改革背景角度，推進醫療服務水平和醫療質量，落實到各區域公立醫院，往往以單一的財務指標來分析政府投入情況，以完成的診療工作量和收支結構配比，來評價產生的經濟效益。在經濟更新迭代的大背景下，財務數據同期跨區域橫向對比，與自身縱向百分比增減變化對比，事后評價的衡量標準已經滯后，容易關注短期效益，忽略長期效益。隨著醫療衛生體制改革的深入發展，為提升公立醫院的管理水平和競爭力，衛生行政主管部門和醫院的財務人員應探索公立醫院財務分析評價體系，不斷學習先進科學的管理方法，并引入國外財務管理相關理論和體系，“平衡計分卡”管理理念，注重績效管理，事前進行可行性調查研究，事中加強監督與跟蹤問效，促進事后考核與績效評價。設立較為全面的指標體系，運用科學的方法，確定詳細的指標參數和權重參數，進行綜合評定與評價。充分考慮醫院就診患者疾病類型的復雜程度，從非財務指標角度進行綜合分析。

2 平衡計分卡分析法

公立醫院規模不同，業務范圍不同，只考核財務指標不能全面反映其真實的運營能力，如果不合理分析可以用于發展的累計盈余，可能會出現年收入和支出不配比的情況，因此需要從財務指標、客戶（患者）、內部業務的流程、創新與成長四個維度指標，全面分析公立醫院實際可持續發展的能力水平，運營能力與社會效益的統籌兼顧與平衡。本文初步簡述對公立醫院經濟運行進行績效考核評價時，使用“平衡計分卡”的方法，嵌入財務指標與非財務績效指標兩種不同類型的維度。

2.1 平衡計分卡的財務績效評價指標

財務績效評價分析模塊：改善收入結構，提高收入含金量——醫療服務均次費用增長小于5%，醫療服務性收入增長10%（根據公立醫院自身可持續發展權衡與調整），占收入40%以上；提高資金利用率——有限醫療資源的共享；降低成本——優化成本控制、精細化核算（如圖1所示）。

圖1 公立醫院績效考核平衡計分卡戰略圖

公立醫院的績效評價需要反映醫院的整體財務狀況。公立醫院的財務績效評價指標體系包括組織架構層面部分和內部控制層面部分，樣本的收集、評價指標的選擇、數據的分析等方面。

公立醫院為社會提供非營利社會公益性的醫療服務，財務績效評價指標體系主要包括償債能力指標分析、運營能力指標分析、成本效率指標分析、發展能力指標分析四個方面。具體體現為“資產負債率”、“流動資產周轉率”、“總資產周轉率”、“業務收入比”、“管理費用占總支出的比重”、“財政收入占總收入的比重”、“凈資產增長率”、“百元醫療收入的成本”、“就診人數”、“藥占比”、“耗占比”、“固定資產折舊”、“床位周轉率”、“病床使用率”等。

公立醫院一般是根據收入和工作量水平，進行考核計算，發放獎金性績效工資，醫療衛生體制改革后根據國家有關規定，開始重視成本核算，并考慮經濟業務的現金流，重點關注一些關鍵性的財務指標，平衡計分卡主要關注的是公立醫院發展的總體戰略，較以往的績效考核更為全面。評價公立醫院的財務管理水平，應加強事中監督跟蹤問效，預測其未來的發展能力。

（1）“總資產增長率”指標從持有資產的規模與增長水平，來衡量公立醫院的可持續發展能力，值越高，說明在一個運營周期內，公立醫院的資產規模和擴張發展能力越強。

（2）速動比率與流動比率相比較越低，說明公立醫院的存貨總量水平高于合理經濟的持有的水平。資產負債率是一個長期償債能力指標，資產負債率低說明醫院的財務狀況越穩固，兼有財務杠桿和經營杠桿效應，假設對比公立醫院的利潤率水平發現，高于市場平均利率水平，應增加借款，反之，要減少借款。公立醫院的資產周轉速度越快，說明資產使用效率越高，資產收益越高。如果收益越高，總資產周轉率和流動資產周轉率指標越高，說明公立醫院的資產使用收益較高，運營能力較好。

（3）“平均住院床日數”指標是反映醫療服務技術水平的量化指標，指標值越高，表示公立醫院的醫療服務技術水平越低；反之指標值越低，公立醫院的醫療服務技術水平越高。“床位使用率”是評定公立醫院管理水平和工作效率的量化指標，反映了正常負荷時病床的使用效率。

（4）“病床周轉次數”是評定公立醫院運行醫療服務產出的效率指標，每張床位的出院人數越多，說明病床周轉次數越高，則公立醫院醫療服務的工作效率越高；病床周轉次數越低，則公立醫院醫療服務的工作效率越低。“人均門急診人次”是反映公立醫院醫療服務工作效率的量化指標，通過次均高低水平來衡量實際的工作強度和效率高低。

（5）“總資產增長率”衡量公立醫院未來可持續的發展能力，根據資產總量發展變化，反映公立醫院規模的擴大對未來發展的影響，指標值越高，說明一個運營周期內資產規模擴展的越快。

（6）“收支結余率”指標權衡收入與支出的配比，通過公立醫院運營管理水平和醫療技術服務的能力，進行橫向的同級醫院間的對比；或者通過公立醫院持續改善運營管理水平和醫療技術服務的能力，與本醫院的歷史數據進行縱向比較，體現公立醫院的非營利特性，反映其履行承擔社會責任的情況。

2.2 平衡計分卡的客戶評價指標

客戶評價分析：知名專家——服務流程優化；技術精湛——應醫便捷；適宜技術——質量安全（如圖1所示）。

患者對公立醫院醫療服務的評價，主要包括患者滿意度水平、患者投訴比率、醫療服務糾紛的次數等。公立醫院的戰略目標就是把患者的滿意，以患者為中心設計醫療和護理服務流程，而不是以醫院和醫護人員的利益為出發點。患者滿意度高，可以為醫院帶來聲譽，增加更多就醫的患者，提高知名度，就醫患者的增加帶來規模經濟效益，從而降低醫療服務成本，學科研究可以形成醫院的差異化成本競爭優勢，現金流量的正向流動可以提高資金的使用效率。

2.3 平衡計分卡的內部業務流程評價指標

內部業務流程分析：控制成本——建立檢驗檢查中心、DRG臨床路徑管理；卓越質量——建立醫共體、上下互聯互通；學科建設——與高等院校強強聯合，實現技術轉化為生產力（如圖1所示）。

公立醫院內部業務流程，分為醫療質量改進、醫療服務路徑流程、醫療服務滿意度隨訪。醫療衛生行業是服務行業，客戶是患者，體現的方式是精湛的醫療技術價值。需要從患者的角度出發，制訂規范的醫療和護理流程，縮短治療時間，持續改善醫療服務質量。傳統方法績效考核是采用獎金的形式直接激勵科室及醫護人員，容易形成短期經濟效益，損害公立醫院的整體長期社會效益和經濟效益，如果弱化了科室之間，醫護人員的整體團隊協作建設，成本高、管理效率低。借鑒企業的標準化體系，建立管理系統，通過標準化清單式的流程操作，減少差錯發生的可能性，減少等待就醫的時間，精益化治療，提供高質量的醫療服務。公立醫院以患者為服務中心，激勵每一個醫護人員的責任心和創新能力，形成醫院的文化氛圍。

公立醫院應審視規范醫療行為，提高醫療質量，合理調整業務結構，挖掘多學科潛力，提高醫療收入的有效產出，推進全面預算管理，減少庫存從而降低醫院的日常運行成本。注重公立醫院的成本控制，加強事前監督成本管理，事中過程審核控制，完善事后考核分析評價，實現全員參與，相互監督，形成一體化的全成本管理體系。運用成本控制相關規律，優化成本的投入和結構，合理規避成本控制風險，建設科學、優質、高效的醫院成本管理體系。

醫院管理體系和醫療服務流程完善，加強不同科室之間的協作，醫護人員專心提供醫療服務，降低醫療服務成本和醫療事故風險，完善公立醫院的績效考核體系。

2.4 平衡計分卡——創新與成長評價指標

創新與成長分析：知識層面管理——公立醫院住院醫師規范化培訓；信息資本齊備——智慧醫院；人力資本齊備——引進國外國內高端人才（如圖1所示）。

公立醫院的核心競爭力是創新，屬于自身不可替代的競爭優勢，加強公立醫院的戰略目標管理，規劃重點學科和人才培養，醫療技術服務水平的不斷提升，可以降低住院天數，提高病床周轉率，降低次均費用，提高醫療服務滿意度，降低成本。

推動醫院信息化提升包括以下幾個方面：一是完善醫院信息系統頂層設計，按照2018年4月國家印發的文件《全國醫院信息化標準與規范（試行）》文件規定的要求，實施頂層化設計，構建醫院信息化體系建設。二是推動醫院信息集成平臺建設與系統整合。加強信息資源統籌和整合利用，使醫院內的各個應用建設相互聯合互相關聯，避免形成數據孤島和數據煙囪等非正常現象 。三是落實“互聯網+醫療健康”政策要求。互聯網醫院是未來發展的方向，運用信息化手段整合優化配置醫療資源，提高醫院優勢學科競爭力，對社會一些良性資本的整合利用，同時可以減少成本，提高百姓對醫院的信任度。

加強重點學科建設和人才梯隊的培養，通過科學合理的績效考核方案保障一線醫務人員獎勵性績效的優勞與優得。創新與成長維度，以學習產生的積極效應角度，通過降低醫療服務成本，來提升公立醫院的醫療服務水平。大型公立醫院強化社會公益性，維護保障傳染病防控體系，災害救治，重癥醫學救治，公立醫院一定會跟上國家經濟改革發展的步伐，改革創新發展戰略，創新發展的理念愿景，互聯網智慧醫院，在未來的發展中前景光明。

3 平衡計分卡戰略圖

公立醫院在發展過程中，將面臨疾病救治、經濟運行方方面面的考驗，疫情后強化醫院屏障設施，重視基礎設施建設和人才儲備是當前工作的重要方面。各公立醫院必須考慮到應對突發公共衛生事件和傳染病救治的基礎性維護工作，做好相關硬件設施準備，抓好基礎設施建設，醫院建筑設計應強化屏障設施建設，病房環境改造、結構改造要符合傳染病救治要求。同時，以某一地域為中心，整合優化醫療資源配置，建立區域化的醫療服務體系，提高地區危急重癥救治水平。新冠肺炎治療中呼吸、感染、重癥醫學三方面醫學人才是戰疫主力軍，公立醫院需要充分儲備相關醫療隊伍，集結有用抗疫力量。

現金流動各環節是否暢通，關系公立醫院的中期和遠期的發展。合理組織醫療收入，實施成本控制是提高公立醫院經濟發展運行的基礎。體現在實際工作中，例如病床使用率高于規定的合理范圍值，會影響就醫環境，不利于醫療技術的鉆研提高，病床使用率低于合理范圍值，會形成醫療衛生資源浪費。優化衛生資源實行不同規模的分級診療服務，鼓勵患者向基層醫院流動，改變與減輕公立醫院的就醫壓力。傳統的財務指標片面地反映了醫院經濟運行的基本情況，“平衡計分卡”的分析評價方法，彌補了僅分析財務指標的完成情況、運行效率的不足，從公立醫院的醫療服務業務流程、風險控制能力、內部控制與監督評價等方面進行綜合分析評價。

公立醫院財務風險控制管理的重要環節是現金流的控制管理，加強預算收支現金流入流出的管理，梳理審批權限流程，合理進行成本控制，優化投資決策，剝離醫療服務外的藥品、醫療器械、衛生耗材的采購、后勤服務等非核心業務，利用“互聯網+”推進智慧醫院建設，縮短患者就醫時間成本、盤活資金存量，提高資金使用效率，加強財務風險監督控制，降低資金的使用成本。現金周期是應收醫療款周轉天數和存貨周轉天數減去應付賬款周轉天數，反映公立醫院資金效率和運營效率，疫情影響下，我市各公立醫院迫切需要做好應收賬款的賬齡分析，加快資金回籠，加強存貨的精細化管理，降低庫存物資占用資金，降低現金流入與流出匹配的風險。

疫情后國家對公立醫院的發展將進行重新考量和定位，公立醫院在這次疫情中發揮重要作用，疫情期間的方艙醫院和社區分層診療就是在危難時實現的三級轉診制度。未來基層需要加快全科醫療體系建設，扎實做好分級診療工作，利用疫情經驗真正實行分級診療，科學準確考核患者所需醫療服務的級別，輕癥的醫療服務由基層醫療機構負責，危急重癥的醫療服務應由大型公立醫院承擔。多舉措提升基層醫務人員技術水平，加大大型公立醫院的改革步伐，應當融入不斷調整推進的醫改政策。強化對“塔基”基本公共衛生網絡的持續完善，另一方面強調對分級診療“塔尖”疑難危重癥診療中心的建設，這是大型公立醫院發展的契機。