從收支平衡看醫保基金運行風險及其管控改革措施

樊國星

摘 要：本文通過論述我國收支平衡下的醫保基金運行風險，指出在運行風險的管控中要加強醫療保險基金政策宣傳力度;提高醫療保險征繳的面積，降低收支不平衡風險;積極開展征繳稽核工作，完善政策法規，規避基金運行風險;加強醫療保險基金監管，建立動態基金監測制度。

關鍵詞：收支平衡? 基金運行? 風險管控

隨著經濟社會的發展，我國居民醫療保險基金的數量和規模都在不斷擴大，農村和城鎮醫療保險基本已經全覆蓋。但是我們發現，很多地區出現了醫保基金收支不能相抵的情況，基金運行風險比較大，對于社會穩定產生了不利的影響。在基金運行風險控制中要通過精細化的管理來實現費用的控制，可以說醫保精細化管理是降低基金運行風險、保障收支平衡的核心措施。本文從影響醫保基金收支平衡情況出發，探討基金風險產生原因及管控措施，希望對我國醫保基金合理發展提供借鑒。

一、影響我國醫療保險基金收支出現不平衡的因素

（一）醫療保險制度還不夠完善

隨著我國人口出生率的下降，我國已經逐漸進入老齡化社會，退休人員的醫療費用基金都是通過在職人員所繳納的醫保費來進行承擔的，這無形之中就增加了很多人的經濟負擔，隨著退休人員數量的增加，國家醫療保障支出費用越來越大，單純通過國家的財政補貼，很難滿足當前高昂的醫院住院費用和藥物支出，從總體上來說，醫療保險基金帶來的負擔會在以后的一些年更加嚴峻。從現行的醫療保險制度來看，退休人員不再繳納醫療保險基金，但是其賬戶上入賬的金額卻遠高于在職人員繳納費用，這無疑是造成當前醫療保險基金收支不平衡的主要原因，醫療保險制度需要進行完善才能杜絕該種情況的出現。

（二）國家政府方面帶來的影響

我國的醫療保險基金主要包括職工基本醫療保險、居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助等專項基金，是在各項醫保制度下管理和運營的基金。目前執行的醫療保險基金方案仍舊采用1998年的《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，該文件在全國范圍內對醫療保險基金做了改革的說明，制定了各地醫療保險基金總體規劃。但是，該文件同樣指出各地區要因地制宜，根據區域經濟發展情況，從居民實際收入和醫療保險費用承擔能力，合理的管控好醫療基金的收支，我國不同地區的經濟發展情況不一樣，每個地區的醫療保險基金繳費率和賠償比例不一樣，而且醫療保險的起征基數也不同，這就影響了當地的醫療保險基金收支的平衡，造成住院報銷和賠付能力出現異樣。

二、收支平衡下的醫保基金運行風險

（一）參保人員結構失去平衡

當前，老年人住院是產生醫療保險基金支出的主要類型，由于年齡大，患病住院機率高，在住院報銷中使用的統籌基金數額較大;同時很多農村或者偏遠地區的居民之前并沒有享受過醫保的福利，在繳納了一定的醫療保險后，喜歡集中就醫調理身體，過多的消耗了醫療資源，由于住院人數的激增，導致醫療保險基金支出越來越大;隨著退休人員數量增加，這些人員不再繳納醫療保險，但是個人賬戶劃入的統籌基金數額卻不斷增加，在一定程度上降低了醫療統籌基金的累計數量，該種情況產生的后續影響會越來越大。

（二）醫療設施和技術不斷發展

隨著我國醫療技術的不斷發展，病人在住院中更喜歡接受高精端技術的治療，而這些技術本身產生的費用比較大，在出院報銷中，產生醫療保險支出比普通醫療技術要高很多。同時我們也發現，受到環境和飲食的影響，一些慢性病比如糖尿病、高血壓、心腦血管疾病呈現激增式增長，這些病需要常年治療，醫療統籌基金在這些人身上產生的支出最大，很多地區進行了慢性病醫療保障制度，進一步增加了醫療統籌基金的過度支出，達到了收支不平衡情況。

（三）醫療行為不規范

很多醫院和醫療機構為了能夠獲取經濟利益最大化，在為參保人員進行醫療服務中，違背了協議管理內容，讓病人接受一些本不應該檢查的項目或者在治療時選擇昂貴的藥物，不能做到合理檢查、因病施治、合理治療和合理用藥的醫療原則;同時，參保職工與醫療機構聯合，通過進行大規模的醫療檢查、將醫保保險名錄外的藥品與名錄內藥品進行更換等，套取醫療保障基金，造成醫療統籌基金支出增多;再者，很多病人病情并不嚴重，在做檢查時，醫生以住院調理為目的，讓病人進行住院，導致每個患者平均醫療費用逐年增加。

（四）醫療保險基金監管不到位

由于不同地區的醫療保險基金制度并不完全相同，造成在醫療基金監管中存在的問題較多，很多地區的醫療保險基金專項審計工作做得不到位，對于保障基金的資產和負債情況統計不全面，無法準確掌基本醫療保險基金收支規模、基金結余分布及基金管理運行情況，不能及時發現和糾正各地在基金籌集、管理、使用中存在的突出問題。在具體的監管中采用最多的是季度或者年度的考核，不能建立動態的醫療基金監測制度，造成對收支平衡不能做到全面的了解。

三、收支平衡下醫保基金運行風險管控和改革措施

（一）加強醫療保險基金政策宣傳力度

要加強對參保人員的醫療保險基金政策的宣傳，將醫保基金中每個人享受的數額、住院報銷流程、服務過程等公開化，讓社會關注醫療保險基金，支持和參與醫療保險制度的改革。對參保人員加強教育，向他們講解醫療保險基金主要是保障大病醫療的，建議居民小病不要住院，可以到社區進行治療，以免占用后期的醫療基金數額;對于醫患雙方進行道德教育，各個定點醫療機構和服務人員擯棄本位主義思想，讓廣大醫療服務人員提供優質化服務，讓廣大參保職工理解醫療保險制度改革的意義，正確合理的消費，提高醫療保險基金的使用效率。

（二）提高醫療保險征繳的面積，降低收支不平衡風險

針對當前我國職工參保結構的不合理性，政府要積極擴大醫療保險覆蓋面，形成多元化的參保體系，鼓勵城鎮不在崗人員積極繳納城鄉居民基本醫療保險，可以按照商業保險模式，讓醫療保險的人員結構比例更加合理化;監督企業職工的醫療保險繳費情況，核查是否按照職工實際工資水平進行繳納，提高企業職工參保人數，做到真正的體量廣、人員精、覆蓋全的目標，提高基金抗風險能力。

（三）積極開展征繳稽核工作

要做好醫療保險基金的征繳工作，相關部門要建立征繳工作制度，征繳部門、經辦機構、勞動執法部門成立聯合稽查小組，深入企業和城鎮中進行醫療保險征繳情況核查，對于醫療保險基金收入與支出進行管理。在開展征繳稽核工作中，要量化工作目標，對于故意不給職工繳納醫療保險的企業和單位按照相關勞動處罰措施給予一定的處罰，同時加大網上投訴事件的處理，對于群眾和職工反映的醫療保險問題進行集中處理，保證參保信息的準確性和真實性，保障職工的基本權利，間接化解醫療保險基金運行風險。

（四）完善政策法規，規避基金運行風險

要建立全國統一的醫療保障制度，完善在運行中要實現標準化，運行機制要適用不同人群的需求，建立保障水平的多層次化，管理辦法要靈活多樣。改革城鎮職工醫療保險雙軌制為單軌制，降低準入標準，建立城鎮職工統一的基本醫療保險制度，在強調用人單位義務的基礎上，把個人責任與醫療保險待遇掛起鉤來，讓醫療保障基金在使用中更加合理;在社會范圍內實現醫療保險基金的統籌調劑，均衡醫療費用負擔，分散醫療風險，實現社會公平;要讓職工明白年輕、健康時為年老、多病時積累醫療保險基金，建立起縱向的個人積累保障機制，促使職工個人在醫療消費中自我約束，強化了費用支出的制約機制。

（五）加強醫療保險基金監管

對于醫保定點醫療機構，要建立信用等級制度，對于管理不到位、協議執行不好、信用等級差的機構取消定點資格;通過建立基金運行監測制度，對基金運行情況進行動態監測，實行基金收支月報制度，對各定點醫療機構住院統籌基金分月設立預付線，掌握每月基金支付的情況;通過建立總額預付管理制度，建立基金預留款制度，每月從撥付基金中抽取一定比例為預留款用于年終考核，并實行預算結余補償金額差異化。建立基金風險共擔機制，年終基金出現透支，超支部分必須由所有定點醫療機構按基金預算支出比承擔。要堅持收支兩條線協調管理，完善內部控制制度和預決算制度基礎，健全基金運行的預警機制，從宏觀角度監測、分析研究整個基金的運行趨勢，及時發現并預測影響基金收支平衡的異常變動情況，化解可能出現的風險，做到收支平衡。

四、結束語

在醫保基金風險管控中，首先要加強醫保政策的宣傳，讓群眾認識到醫保的重要性，要特別重視醫保基金的監管，對于基金運行情況進行動態監測，建立基金預留款制度，實現預算結余補償金額差異化，保證基金收支合理。

參考文獻：

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