腰方肌阻滯在膽囊手術患者中的鎮痛效果研究

李 海 燕

(河南省安陽市安陽縣中醫院 安陽 455112)

腹腔鏡膽囊切除術首次應用于20世紀80年代，用以治療結石性膽囊炎，因其易康復、疼痛小，創傷小等特點[1～2]，而被廣泛的使用于膽道手術中，被醫生和患者所推崇[3]。在進行手術時患者仍面臨疼痛問題，進行腹部手術時，皮膚、腹膜和內臟的刺激是患者主要的疼痛來源[4]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane，TAP)阻滯是最方便簡單的,也是應用率最高的軀干阻滯。腰方肌阻滯(quadratus lumborum block，QLB)是Blanco在2007年首次提出的新的軀干阻滯[5]，現今在髖部和腹部手術等起到麻醉和鎮痛作用。本研究選取74例采用腹腔鏡膽囊切除術的患者，探究分析腰方肌阻滯在膽囊手術患者中的鎮痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2018年8月在我院進行膽囊手術的74例患者，按照隨機數表法將74例患者分為對照組和觀察組，各37例。其中觀察組男20例，女17例；年齡26～71歲，平均年齡(50.2±11.1)歲。對照組男21例，女16例；年齡27～69歲，平均年齡(50.3±10.8)歲。兩組患者的性別，年齡均無統計學差異，具有可比性(P>0.05)。患者納入標準：(1)ASA Ⅱ～Ⅲ級；(2)患者心、腎、肝臟功能正常；(3)無慢性疼痛治療。排除標準：(1)患者擁有神經阻滯禁忌證；(2)患者有局麻藥過敏和手術史； (3)患者溝通障礙。本研究已通過本院倫理委員會審核同意，患者及其家屬均簽署知情協議書。

1.2 治療方法

兩組患者均采用常規的麻醉誘導和維持。觀察組患者以患側側臥在上，以2～5MHz的低頻超聲探頭放置于腋中線， L3或L4的椎體與橫突在圖像上顯示，使用平面內進針技術，由腹側至背側垂直入針，針尖推至腰方肌的深面與腰大肌之間的筋膜間隙內，為患者注射生理鹽水1ml，確定位置，再對患者進行30ml 0.33%羅哌卡因的注射。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

對兩組患者的一般資料及手術時間進行比較，兩組患者數據沒有明顯差異(P>0.05)，見表1。

組別性別(男/女)年齡(歲)體重指數(kg/m2)手術時間(min)觀察組20/1750.2±11.123.5±1.443.2±8.3對照組21/1650.3±10.823.3±1.742.9±8.1χ2/t0.0120.1041.0551.232P0.9380.9270.3090.283

2.2 兩組患者Ramsay評分和BCS評分對比

記錄對比分析兩組患者阻滯完成后30min和手術后2、4、8、12、24、48h所算得Ramsay 鎮靜評分和BCS評分，對比顯示兩組患者Ramsay 鎮靜評分和BCS評分沒有明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者Ramsay 評分和BCS評分

時間觀察組Ramsay鎮靜評分對照組Ramsay鎮靜評分觀察組BCS評分對照組BCS評分阻滯后30min1(1)1(0)3.9±0.53.9±0.5手術后2h1(1)1(0)3.5±0.53.6±0.6手術后4h1(1)1(1)3.4±0.63.2±0.5手術后8h1(1)1(1)3.4±0.63.3±0.5手術后12h1(1)1(1)3.4±0.73.3±0.5手術后24h0(1)0(1)3.4±0.53.4±0.5手術后48h0(1)0(1)3.5±0.63.5±0.6

2.3 兩組患者鎮痛劑使用情況及術后2d的不良反應情況對比

對比兩組患者鎮痛劑使用情況，觀察組使用情況明顯低于對照組。惡心嘔吐發生情況觀察組明顯低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，局麻藥中毒和下肢阻滯狀況無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3 討論

在腰方肌阻滯中, 胸腰筋膜是局部麻醉藥擴散的擴散部位。胸腰筋膜實質是背部肌肉外的筋膜層,其可劃為三個層次:腰方肌前方是淺層,向內延續于腰大肌筋膜,外向延續于腹橫筋膜；腰方肌和豎脊肌間是中層；豎脊肌后是深層。本研究觀察組將局部麻醉藥注射至腰大肌和腰方肌中的筋膜間隙，局部麻醉藥擴散于胸腰筋膜間隙為完成。腹橫肌平面阻滯也是傳統的，有效的鎮痛方式。羅哌卡因優點是能維持較長的麻醉時間，使用量少和較低的毒副作用，對患者心臟和神經中樞系統的毒副作用小，降低患者心功能異常情況的發生，同時其具有低脂溶性的特點，其并不適用于運動神經阻滯，效果較差，但明顯有效于感覺神經阻滯。所以本研究兩組均選擇羅哌卡因作為局部麻醉藥進行注射。

表3 兩組患者鎮痛劑使用情況及術后2d的不良反應情況對比

對比項目觀察組對照組P值 鎮痛劑使用帕瑞昔布鈉1433<0.01芬太尼313<0.01 不良反應惡心嘔吐311<0.01局麻藥中毒100.688下肢阻滯100.726

本研究表明，觀察組患者阻滯完成后30min和手術后2h、4h、8h、12h、24h、48h時的BCS評分與對照組相比差異不明顯，兩組患者舒適度均較好，均無持續疼痛現象，多數患者咳嗽深呼吸時亦無痛感，說明患者的術后鎮痛效果良好。

本次研究顯示，觀察組患者術后48h內鎮痛劑的使用率比較低，明顯低于對照組。鎮痛劑使用的減少也使得患者的惡心嘔吐等不良反應的情況得到改善。本研究結果顯示，觀察組患者手術后發生惡心嘔吐不良反應的發生情況明顯低于對照組患者發生數，局麻藥中毒和下肢阻滯的現象兩組患者差異不明顯。

綜上所述，腰方肌阻滯作用較于傳統采用腹橫肌平面阻滯相比，雖然在Ramsay鎮靜評分和BCS評分無明顯差別，但是可以降低患者的鎮痛劑使用率，減少患者術后不良反應的發生，鎮痛效果明顯優于腹橫肌平面阻滯，值得臨床推廣。