彩色多普勒超聲聯合D-二聚體在下肢動脈血管栓塞診斷中的價值

丁華瑛 ，李忠超，馮艷萍

下肢動脈血管栓塞屬于臨床常見的血管疾病，病變的動脈內膜發生增厚和血脂的浸潤，形成斑塊后造成了下肢動脈管腔發生狹窄，肢體發生急性或者慢性缺血性事件。研究顯示，每年由于下肢動脈硬化閉塞開展手術治療的患者在10萬人以上，患者由于肢體缺血導致跛行，嚴重影響了患者生活質量和身心健康[1]。目前臨床診斷下肢動脈硬化閉塞的方法較多，數字減影血管造影是臨床診斷金標準，但是該方法具有創傷性和輻射性，部分患者存在造影劑過敏以及腎損傷等風險，限制了其在臨床廣泛應用。超聲作為無創性方法在動脈血管栓塞中具有較高的敏感性與特異性，可以對血管管腔進行顯像清晰顯示，但是小血管與管腔透聲條件差的患者可能出現漏診，而D-二聚體(D-D)是人體凝血過程中膠原纖維蛋白經纖溶酶降解過程中形成的特異性產物，與血栓形成關系密切，臨床將兩種方法結合對于診斷下肢動脈血管栓塞報道相對少見[2]。本研究分析了彩色多普勒超聲(彩超)及D-D 在下肢動脈血管栓塞疾病中的聯合診斷價值，以期為臨床提供指導和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月在自貢市第五人民醫院就診的疑似下肢動脈血管栓塞患者182例，其中男性112例，女性70例；年齡(54.49±7.13)歲，年齡范圍24～80歲。納入標準：(1)行下肢骨折復位、髖膝關節置換術等出現下肢腫脹等癥狀；(2)既往未接受過溶栓或介入治療；(3)臨床資料保存完整。排除標準：(1)合并有心、肺、肝等臟器功能不全；(2)入院前3個月內有應激史；(3)有原發性腎病、惡性腫瘤、活動性內出血等其他疾病。

1.2 超聲檢查 采用Philps iU Eilite 彩色多普勒超聲診斷儀檢查，頻率7.5～10 MHz，使用高頻探頭，患者仰臥，下肢抬高，自足背動脈、頸前動脈、股深淺動脈、股總動脈開始檢查，注意動作輕柔，觀察是否有栓塞、管腔的大小以及血管內膜厚度，采用彩色多普勒超聲對血流頻譜和管腔內的血流充盈情況進行測定。

1.3 實驗室檢查 抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心后分離血清，采用邁瑞全自動生物分析儀對患者D-D進行測定，水平超過500 μg/L為陽性，試劑由愛康生物制品有限公司提供，按照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學處理 統計分析采用SPSS 19.0軟件，正態分布計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較使用t檢驗；非正態分布計量資料采用中位數M(Q25, Q75)表示，組間比較使用秩和檢驗；計數資料采用率表示，組間比較使用χ2檢驗；D-D診斷價值采用受試者工作特征(ROC)曲線分析。檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 確診情況 182例疑似下肢血管動脈血管栓塞患者中，通過數字減影血管造影結果，有108例確診為下肢動脈血管栓塞，74例為非下肢動脈血管栓塞，2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較(x±s)

2.2 彩超診斷下肢動脈血管栓塞的情況 根據“金標準”血管造影結果，彩超診斷下肢動脈血管栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為90.74%(98/108)、85.14%(63/74)、89.91%(98/109)和86.30%(63/73)。

2.3 下肢動脈血管栓塞和非下肢動脈血管栓塞患者血漿D-D水平比較 下肢動脈血管栓塞患者血漿D-D水平明顯高于非下肢動脈血管栓塞患者，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 下肢動脈血管栓塞和非下肢動脈血管栓塞患者血漿D-D水平比較[M(Q25, Q75)]

注：D-D為D-二聚體

2.4 血漿D-D診斷下肢動脈血管栓塞的價值 血漿D-D診斷下肢動脈血管栓塞的ROC曲線下面積為0.869，95%CI為0.785～0.953(P<0.05)，截斷值為1 062.44 g/L時，其診斷靈敏度和特異度分別為78.00%和100.00%，見圖1。

圖1 受試者工作特征曲線

2.5 彩超聯合血漿D-D診斷下肢動脈血管栓塞的價值 彩超聯合血漿D-D診斷(任意一項陽性即診斷，其中D-D截斷值以1 062.44 g/L)下肢動脈血管栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.30%(104/108)、90.54%(67/74)、93.69%(104/111)和94.37%(67/71)。

3 討論

下肢動脈血管栓塞是臨床常見的周圍血管病變，主要是由于下肢動脈狹窄甚至閉塞造成了下肢遠端組織發生慢性或者急性缺血性改變，目前認為引發下肢動脈血管栓塞最為常見的原因是動脈粥樣硬化。近年來，國內學者報道我國60歲以上人群動脈粥樣硬化的發病率為80%，隨著人民生活質量的提升以及生活習慣改變，下肢動脈血管栓塞發病率呈現逐年升高的趨勢，對患者生活質量和勞動能力產生嚴重影響[3-4]。目前認為下肢血管栓塞是骨科手術患者最為常見的并發癥，其發病率為5%～58%，有研究報道亞洲骨科手術患者術后靜脈血栓栓塞的發病率為31.72%，下肢是深靜脈血栓最容易發生的部位，多數肺栓塞患者的血栓絕大部分來自下肢深靜脈血栓，一旦形成肺栓塞會危及患者生命安全[5]。目前認為下肢血栓栓塞形成過程一方面是由于動脈粥樣硬化改變，早期主要是表現出脂紋形成，下肢動脈逐漸擴張主要是為了適應斑塊的增大，最終導致斑塊逐漸增大，中間部位缺血，血流作用下斑塊表面可能出現斷裂，斑塊內會形成出血或者血栓[6]；另一方面，患者存在血流動力學異常，由于手術或者血栓形成過程中出現血流動力學異常，損傷了內皮細胞，血栓形成過程中一般好發在血管分叉或者彎曲部位，低切應力區域會導致血栓進展，而高切應力區域則容易導致血栓破裂造成內出血形成[7-8]。下肢動脈血管栓塞患者臨床體征表現不同，而且發病受到影響因素較多，單純地依靠臨床癥狀進展診斷容易出現漏診，可操作性也較差，因此尋找可靠的早期診斷下肢動脈血管栓塞方法能夠為臨床開展早期治療并評估患者預后提供重要的參考依據[9]。

傳統的臨床診斷下肢動脈血管栓塞主要采用數字減影血管造影，其一直是臨床診斷的金標準，但是該方法需要保留造影劑進行血管成像，對于血管細微結構無法進行直接觀察，同時檢查過程相對繁瑣，而且具有創傷，注入造影劑過程中可能導致患者過敏[10]。本研究將彩超聯合D-D應用在下肢動脈血管栓塞診斷中，彩超操作便捷，檢查時間短，具有無創性和可重復性，一方面可以對患者下肢血管結構開展觀察，同時可以檢查受累血管血流動力學狀況，以便開展針對性治療，對于急性期患者一般血栓處于游離，基本不會在患者管壁吸附，操作時應避免對患者擠壓，對于小腿腫脹患者可以對股靜脈和腘靜脈開展檢查，明確是否存在股深靜脈血栓，防止漏診發生[11]；另一方面超聲檢查在管腔內可以發現實質均勻低回聲，施加壓力不會變形，而完全閉塞則不會出現血流信號，管腔呈現充滿均質的低回聲，不完全閉塞會顯現不同程度充盈缺損，通過降低部分容積效應偽影可以對管腔結構進行清晰顯示，提升了管腔內血栓顯示率[12]。同時，研究發現超聲檢查也存在一定的弊端，受到血流速度與血管斷面影響無法對形成血管束形態分析，對于細小動脈或者分支動脈的檢查準確性相對較差。D-D很好地彌補了超聲檢查的缺陷，D-D為人體纖維蛋白發生交聯經纖溶酶水解的產物，在人體發生凝血后可以導致纖維蛋白變為交聯纖維蛋白，D-D屬于降解產物最小碎片，也是血栓被溶解的最為直接證據，其水平升高提示了人體纖溶活性變化，冠心病患者由于血管內皮細胞完整性被破壞，促凝血物質增多后，體內內源性凝血細胞被啟動，導致了血栓形成，因此D-D可以反映冠狀動脈病變的穩定程度與疾病嚴重性[13-14]。下肢動脈血管栓塞患者發病后體內血小板激活凝血過程加速，高凝狀態下血管內皮損傷，缺血壞死的細胞會導致纖溶細胞激活，纖維蛋白發生降解，體內的D-D水平升高，而且凝血過程中形成的產物可以促使平滑肌細胞和纖維母細胞增生，也提示了D-D同下肢動脈血管栓塞發生發展關系密切[15]。

本研究顯示，彩超診斷下肢動脈血管栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為90.74%、85.14%、89.91%和86.30%，說明彩超對下肢動脈血管栓塞診斷的靈敏度和特異度均較高。下肢動脈血管栓塞患者血漿D-D水平明顯高于非下肢動脈血管栓塞患者，差異有統計學意義，說明D-D在下肢動脈血管栓塞患者中的水平顯著升高，可以區分下肢動脈血管栓塞與非下肢血管動脈栓塞。ROC曲線分析發現，血漿D-D診斷下肢動脈血管栓塞的ROC曲線下面積為0.869，95%CI為0.785～0.953(P<0.05)，截斷值為1 062.44 μg/L時，其診斷靈敏度和特異度分別為78.00%和100.00%，而彩超聯合血漿D-D診斷下肢動脈血管栓塞的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為96.30%(104/108)、90.54%(67/74)、93.69%(104/111)和94.37%(67/71)，說明采用彩超聯合D-D診斷下肢動脈血管栓塞效果優于單一檢查方法。本研究優勢在于通過兩種監測方法分別對下肢動脈血管栓塞診斷特點進行了分析，探討了兩種方法如何輔助結合參考應用，為臨床合理選擇診斷方法奠定了基礎，但是本研究入組病例少，隨訪時間短，未能開展動態監測，而且在定性分析指標與定量分析指標的結合未能進行ROC曲線繪制尋找聯合診斷的最佳依據，無法對靈敏度和特異度進行深入分析，因此還需擴充樣本量、長期隨訪深入研究。

綜上所述，彩超聯合D-D在下肢動脈血管栓塞診斷中有較好的應用價值，值得臨床推廣應用。