脛骨前移度在前交叉韌帶斷裂重建術后療效評價中的應用研究

戴勇華，李 勇，李 蘭

前交叉韌帶(ACL)是膝關節最重要的前向穩定結構，損傷后表現為前向及旋轉不穩、關節松弛，進而發生半月板、軟骨損傷，加快關節退變，發生骨性關節炎。關節鏡下ACL重建術是目前ACL斷裂最簡單有效的治療方法[1-2]，其術后的療效評價是目前臨床較為熱門的話題之一，主要集中在骨隧道的擴大、本體感覺的改變、脛骨近端前移度、肌力改變等方面。脛骨前移度的測量客觀、簡單可行，是判斷ACL斷裂的一個操作簡單而較準確的輔助檢查，但臨床少有將其用于ACL重建術后膝關節功能評分評價。本研究將ACL重建術后脛骨前移度結合到臨床常用的膝關節功能評分中，旨在對關節鏡下ACL重建術后療效進行更為準確客觀的評估，為臨床工作提供借鑒參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組病例為2013年1月至2016年1月于解放軍第九四六醫院接受關節鏡下單純自體半腱股薄肌腱單束重建前交叉韌帶患者，共46例，男25例， 女21例，平均年齡33歲，年齡范圍22～54歲；右膝26例 ，左膝20例； 平均確診時間(關節鏡下確診) 65 d，時間范圍22～185 d。

1.2 納入標準與排除標準

1.2.1 納入標準 (1)前交叉韌帶完全斷裂；(2)無需行半月板縫合術或全切除、軟骨損傷不超過2度；(3)能較好配合醫生要求功能鍛煉及定期復查；(4)手術時間在傷后3周以后；(5)術后滿12個月。

1.2.2 排除標準 (1)合并關節內骨折、后交叉韌帶損傷、需手術治療的內外側副韌損傷、需行縫合或全切手術的半月板損傷等明顯影響膝關節術后功能鍛煉的合并癥；(2)不能較好遵醫囑行功能鍛煉并定期復查；(3)傷前膝關節功能障礙者；(4)手術時間在傷后3周以內。

1.3 手術方法

1.3.1 探查確診 采用腰硬聯合阻滯麻醉，患者仰臥位，經常規髕下內、外側入路關節鏡下探查，確診前交叉韌帶斷裂。

1.3.2 制備腘繩肌腱 采用自體同側半腱股薄肌腱為移植物，于脛骨結節內側約1.5 cm處作一縱行切口，長約3 cm，暴露半腱肌與股薄肌止點；取腱器將股薄半腱肌腱取下放入慶大霉素注射液中浸泡2 min；修整肌腱并進行編織，折成4股后進行預張、備用。

1.3.3 單束骨隧道的建立 依據殘端中心、脛骨髁間中線及外側半月板的前角交界處2項指標確定脛骨隧道內口的定位點并射頻標記，膝關節過伸用髁間窩頂做校正，屈膝90°前內側入路置入脛骨導向器仰角50°定位，尖端置于標記點后鉆入導針，反復測試導針位置合適后用與移植物相同直徑的鉆頭鉆取脛骨隧道。股骨內口以外髁后側骨皮質前2～3 mm、Blumensaat′s線下方、關節軟骨上6 mm處為定位點，屈膝120°，經前內側入路導針鉆入股骨定位，根據備用肌腱的直徑及鋼板襻長度擴大股骨隧道下半部。將備用韌帶穿過骨隧道后屈膝30°股骨端采用帶襻鋼板固定，脛骨端采用可吸收界面螺釘固定。檢查Lachman試驗陰性，關節鏡下確定移植物的張力，排除移植物與脛骨髁間窩的撞擊。

1.4 術后處理

術后第2天開始推髕骨練習及直腿抬高練習，可支具保護下扶拐部分負重行走，術后第3天開始關節康復儀(continuous passive motion, CPM)被動屈伸膝關節功能鍛煉，2周內角度可調式膝關節支具保護下屈曲至90°，6周內屈曲至120°，8周解除支具棄拐行走，3個月正常日常活動，6個月開始非對抗運動訓練，1年參加體育運動。

1.5 相關指標觀察及方法

記錄患者術前、術后3個月及術后1年指標：(1)脛骨前移度：采用KT1000對患者膝關節屈曲90°進行患膝及健側膝脛骨前移度測量。操作中讓患者最大程度放松,由同一個操作者使用最大手動提拉力,測量脛骨從放松時的“中立位”向前移動的最大的值(mm)，測量3次取平均值。分析膝關節脛骨前移度在不同時間上存在的差異性。(2)Lysholm評分[3]：總分100分，低于70分提示膝關節有重大疾患需醫院就診。(3)IKDC評分[4]：總分100分，評分越高說明膝關節主觀功能越好。

1.6 統計學處理

采用SPSS 18.0統計軟件對隨訪結果進行分析，所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，對各參數值進行統計學處理(χ2檢驗、t檢驗、方差分析)，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者患肢與健肢脛骨前移度比較

患者患肢膝關節脛骨前移度為(10.00±0.91)mm，健肢膝關節脛骨前移度為(6.20±0.90)mm，兩者比較差異有統計學意義(P<0.05，t=-57.77)。

2.2 患者患肢術前、術后3個月、術后12個月不同時間段脛骨前移度比較

患者患肢術前、術后3個月、術后12個月不同時間段脛骨前移度進行比較分析(表1)，發現患肢膝關節屈曲90°時的脛骨前移度術前與術后3個月、12個月比較差異均有統計學意義(P<0.01)。

表1 患肢術前與術后不同時間脛骨前移度比較

2.3 患者患肢重建術前、術后3個月、術后12個月患肢之間Lysholm評分和IKDC評分比較

將患肢重建術前與術后3個月、術后12個月Lysholm評分和IKDC評分比較，差異均有統計學意義(P<0.001)，術后評分較術前均高，術后3個月與術后12個月評分比較差異有統計學意義(P<0.001)(表2)。

表2 患者患肢重建術前后Lysholm評分和IKDC評分比較

注：與術前比較aP<0.01；術后12個月/18個月與術后3個月比較bP<0.01

3 討論

目前，我國開展ACL重建手術的時間尚短，手術量相比國外仍然較少，如何準確評價ACL重建術后治療效果、比較不同治療方法的優劣是開展關節鏡手術以來的熱門話題，隨著循證醫學的深入，越來越重視客觀數據的采集和分析研究。

ACL是防止脛骨錯位且穩定膝關節旋轉的重要組織，重要功能包括限制脛骨過度前移、限制膝關節過度拉伸、限制脛骨旋轉、限制伸膝位的側向活動[5]。KT1000 測量可獲取患者脛骨相對股骨前移的具體數值，精確度極高(0.01 mm)，儀器設備操作簡單, 檢查費用低廉，患者無明顯痛苦，無需麻醉，可重復操作，無額外輻射，可獲取患膝關節前后穩定的客觀量化值。

目前，臨床上用于評價膝關節前交叉韌帶重建術后療效的常用方法主要有軸移試驗[6]、KT2000/KT1000 測量、MRI評分[7]、ADT 試驗、PST試驗等臨床客觀功能檢查及IKDC、Lysholm等臨床主觀評分方法。這些評定方法都具有局限性，本文采用相對客觀的KT1000測量術前術后脛骨前移度變化結合相對主觀的IKDC、Lysholm評分評價術后療效，發現兩者具有一致性。一個好的評分系統需要在可信度、效度、敏感度3個方面表現突出[8]。如果把KT2000/KT1000 測量甚至MRI評分結合到相對主觀的評分評價中，膝關節前交叉韌帶重建術后療效評價系統會更加完善，從而建立更為科學和準確地ACL移植物評判體系。