鈦釘頜間牽引固定配合彈力帽輔助固定法治療下頜骨骨折的臨床研究

王 健，俞曉佳

頜面骨的損傷并不罕見，常常是鈍性或穿透性創傷，有時會導致骨折[1]。據統計，遭遇到道路交通事故的人中有20%～60%的人臉部有一定程度的骨折，頜面部損傷的下頜骨骨折比例在25%～75%[2-3]。目前臨床治療下頜骨骨折的最常用方法依然是頜骨內固定閉合復位[2，4]。但臨床上常用的弓形桿仍有一些明顯缺點，例如穿透傷害的風險，感染傳播的風險，放置和移除時的手術時間增加，牙周組織的創傷以及口腔衛生受損[5]。近年來，微型鈦板內固定術逐漸被應用于頜骨骨折的治療中，采用微型鈦板內固定聯合牽引釘頜間牽引術，可有效彌補傳統手術的治療弊端，改善患者預后。但相較于傳統方法，該方法花費較高，增加患者負擔。而應用自攻型鈦釘進行頜間牽引固定治療下頜骨骨折[6]，結合佩戴彈力帽頦頂位輔助固定，具有操作簡單，創傷較小，治療效果良好，治療成本低等優點[7]，可以加強骨折固位的穩定性，促進愈合。

本研究比較了傳統的牙弓夾板頜間固定、微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引和鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定3種治療方法，旨在能夠為經濟條件比較差或想保守治療以及嚴重復合傷不能承擔手術的患者找到一種較好的治療方法，進一步規范治療方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年7月至2017年12月于上海市奉賢區奉城醫院口腔科就診的非復雜性下頜骨骨折患者60例作為研究對象，年齡18～70歲，隨機分為A、B、C 3組，每組20例。A組，男性9例，女性11例，年齡(36.52±7.54)歲，采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定；B組，男性12例，女性8例，年齡(34.28±7.26)歲，采用牙弓夾板頜間固定；C組，男性10例，女性10例，年齡(38.21±8.08)歲，采用微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引。3組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準 (1)經X線或CT掃描確診為頜骨骨折者；(2)全身情況良好，無嚴重系統性疾病；(3)口腔衛生良好，依從性好，能定期復查者；(4)均經患者及其家屬知情同意，能配合本研究。

1.3 排除標準 (1)合并其他惡性腫瘤；(2)嚴重肝腎功能不全或凝血功能障礙者；(3)精神疾病患者；(4)妊娠或哺乳期女性；(5)合并其他口腔疾病。

1.4 治療方法 A組：在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間, 分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復咬合關系，并帶上彈力帽輔助固定。術后固定4～6周后拆除種植體及彈力帽。 B組：根據牙弓形態對牙弓夾板作預彎制長度，然后用直徑0.25 mm的結扎絲先作上頜單頜結扎固定，下頜同樣但結扎固定前先要做骨折手法復位處理。最后用橡皮圈做頜間牽引固定恢復咬合關系。 術后固定4～6周后，拆除牙弓夾板。C組：內固定手術前可以先做鈦釘頜間牽引固定。在上下頜前牙及磨牙兩牙根之間，分別植入自攻型鈦釘4枚。骨折手法復位后，橡皮圈頜間牽引固定恢復咬合關系。 微鈦板內固定術由口內按層進入，充分顯露骨折線上骨皮質，清除碎骨片、血凝塊及肉芽組織后，根據骨折具體情況選擇不同形狀的鈦板，一般2枚微鈦板，盡量與骨折線垂直置入鈦板。先骨折斷端復位，確認咬合關系良好后將鈦板予以塑形，使之與骨面貼合，定位后鉆孔螺釘固定，分層對位縫合創口。 術后頜間牽引固定1周，1年后取出內固定微鈦板。

1.5 觀察指標與療效標準 分別觀察比較各組患者的操作時間、骨折線對位情況、咬合關系、花費、軟垢指數(debris index，DI)、牙齦指數(gingival index，GI)和社區牙周治療量指數(community periodontal therapy index，CPITN)，比較3種不同治療方法的術后療效，重點評估鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法治療效果。操作時間:測定使用鈦釘和牙弓夾板完成頜間固定牽引所需的時長，以口腔內常規消毒開始為計時起始時間點，以頜間固定牽引完成為計時終止時間點。 花費：對達到相同治療效果的不同治療組所花的費用進行比較分析。療效判定標準：(1)顯效：傷口達Ⅰ期愈合，頜骨解剖復位，骨折線整齊無偏移，頜骨結構恢復正常，咬合良好，牙良好，無牙周炎癥或感染發生；(2)有效：傷口達Ⅰ期愈合，頜骨基本解剖復位，骨折線對應良好，頜骨結構基本恢復正常，咬合良好，牙基本正常，無牙周炎癥或感染發生；(3)無效：未達到以上標準。總有效率 =(顯效+有效)/總例數×100%。

DI記分標準：0=牙面上無軟垢；1=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3以下；2=軟垢覆蓋面積占牙面的1/3～2/3之間；3=軟垢覆蓋面積占牙面的2/3以上。GI記分標準：0=牙齦健康；1=牙齦呈輕度炎癥，牙齦顏色輕度改變，輕度水腫，探診不出血；2=牙齦呈中度炎癥，牙齦色紅，水腫光亮，探診出血；3=牙齦呈嚴重炎癥，牙齦明顯紅腫或有潰瘍，并有自動出血傾向。CPITN計分標準：0=牙齦健康，齦溝深度在3.5 mm以下，無牙石，探診后不出血；1=牙齦炎，齦袋深度在3.5 mm以下，無牙石，有1個以上部位探診后出血；2=牙結石，齦袋深度在3.5 mm以下，1個以上部位有齦上石或齦下石；3=早期牙周病，有1個以上齦袋，深度為3.5～5.5 mm；4=晚期牙周病，有1個以上齦袋，深度在5.5 mm以上；5=無法檢查；X=除外區段。個人牙周治療需要記分為：0=不需要治療；1=需要口腔衛生指導以改進個人口腔衛生狀況；2=需要口腔衛生指導、潔治；3=需要口腔衛生指導、潔治、復雜的牙周治療。

1.6 統計學處理 統計分析使用SPSS 17.0專業軟件進行。計量資料采用為均數±標準差表示(x±s)，組間比較采用t檢驗。計數數據采用率表示，組間比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

表2 3組患者治療前后口腔衛生指標比較(分，x±s)

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引；DI為軟垢指數，GI為牙齦指數，CPITN為社區牙周治療量指數

2 結果

2.1 3組治療效果比較 A組和C組總有效率均達到95.00%，B組總有效率僅為80.00%，A組和C組總有效率均顯著高于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。圖1為患者術前、術后照片及CT影像對比圖。

2.2 3組治療前后口腔衛生指標比較 治療前，3組患者的DI、GI和CPITN評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，A組和C組患者的DI、GI和PI評分差異無統計學意義(P>0.05)。A組和C組患者DI、GI和CPITN評分均顯著低于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 3組中顯效患者操作時間與花費比較 3組中顯效患者的操作時間差異無統計學意義(P>0.05)。然而，C組患者花費最高，顯著高于A組和B組，以B組患者花費最低。見表3。

表1 3組患者治療效果比較

注：與B組比較aP<0.05。A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引

注：A、B為患者術前照片及CT影像，C、D為患者術后照片及CT影像圖1 患者手術前后照片及CT影像

表3 3組顯效患者的操作時間和花費比較

注：A組采用鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定，B組采用牙弓夾板頜間固定，C組采用微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引

3 討論

在口腔頜面創傷中，下頜骨由于位置突出，范圍廣，容易受到損傷。頜骨骨折的治療原則是骨折斷端正確復位，恢復咬合關系。傳統的頜間固定方法有結扎鋼絲、牙弓夾板牽引等方法[5]。牙弓夾板頜間結扎固定操作具有一定的局限性，患者的余留牙列必須完整，并且易損傷牙齦和牙周組織，術后影響患者咀嚼功能，使用簡單但固定效果差[5]。

近年來，隨著種植技術的發展，鈦釘已經作為一種新型的口內牽引材料在臨床上廣泛應用。純肽可塑性、生物相容性較好，可即刻加力[8]，更符合生物力學原則，能提供強大且穩固的骨組織支持力，對被牽引的組織安全無損傷[9-11]。本研究采用口內入路，創傷小，盡可能避免疤痕對患者面部外觀的影響。本研究結果顯示，與牙弓夾板頜間固定治療組相比，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定和微鈦板內固定加鈦釘頜間牽引治療后的患者療效顯著優于牙弓夾板頜間固定治療組，并且DI、GI 和 CPITN 評分均明顯降低。

本研究中，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法臨床有效率顯著高于傳統牙弓夾板頜間固定法，且各項口腔衛生指標均顯著優于采用牙弓夾板頜間固定法患者。此外，鈦釘頜間固定配合彈力帽輔助固定法操作時間較少，成本顯著低于微鈦板內固定聯合鈦釘頜間牽引法，體現出良好的臨床應用前景。