連續性護理與管理的醫療服務模式在心血管內科慢性病的應用

張艷梅，徐玉蘭

慢性非傳染性疾病簡稱慢性病，其并非指某一種特定的疾病，而是對一類疾病的概括性總稱[1]。該類疾病具有起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復雜，缺乏確切的傳染性生物病等特點[2]。世界衛生組織確定的慢性病是指以心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病為代表的，相對于傳染病和急性病而提出的一組疾病的總稱[3]。其中，僅中國心血管內科疾病的患者人數就超過2億，并且每年以1 000萬人的速度急劇增加[4]。國外提出了各種慢性病的管理模式，針對不同的疾病或實際情況對于當前的管理模式進行改進和整合，并且出臺了一系列相關政策，對相應的慢性疾病進行護理和管理；我國也根據本國國情設計和推出多種慢性病的護理方法和管理的模式[5]。 慢性疾病管理強調預防、保健、醫療等多學科的合作，是長期的、連續的、周而復始的過程。好的慢性病管理方針不僅能夠降低患者治療疾病的醫療費用、縮短治療時間，最為重要的是能改善患者在治療期間的癥狀，控制疾病進一步發展，從而提高患者的生活質量[6]。本研究就優化心血管內科慢性病護理和管理的連續性模式，研究患者慢性病治療結果和滿意度的相關性，進而不斷完善心血管內科慢性疾病的護理和管理模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2015年1月1日至2017年1月1日來武漢協和醫院心內科就診的患者共346例，患有高血壓疾病178例，冠狀粥樣硬化性心臟病患者88例，心力衰竭患者80例。將患者按照隨機原則分為一般護理組(173例)和連續護理組(173例)。入選標準為患者認知功能正常，并且對于連續護理組的患者需要接受我院的連續護理。一般護理組護理工作持續到出院為止，不再繼續為其服務。該組男性83例，女性90例；年齡35～75歲，平均年齡53.6歲；病程0.5～4.0年，平均2.56年；患者文化水平：本科及本科以上37例，?？?3例，高中44例，初中36例，初中以下23例；患有慢性疾病種類：高血壓疾病79例，冠狀粥樣硬化性心臟病患者50例，心力衰竭患者44例。連續護理組在患者出院后繼續跟蹤調查，定期進行訪視，提供必要的醫療服務和疾病常識性普及。該組男性76例，女性97例；年齡33～76歲，平均54.9歲；病程0.4～4.0年，平均2.46年；患者文化水平：本科及本科以上32例，?？?8例，高中40例，初中39例，初中以下24例；患有慢性疾病種類：高血壓疾病99例，冠狀粥樣硬化性心臟病38例，心力衰竭36例。一般護理組和連續護理組成員相同共30名，并且均為武漢協和醫院心內科的?？谱o士，具有3年以上的工作經驗。

1.2 方法 (1)調研工作：科室主要針對心血管疾病的慢性病進行護理和管理的連續性服務需求進行調研工作，本次主要調查的內容有患者對武漢協和醫院心內科的慢性病護理連續性方針的認可度和服務相關的需求性，采取問卷調查的方式，對來院就診的患者和家屬共200名進行問卷調查，回收198份，其中92%的被調查者認為需要并且愿意配合護理人員進行連續性護理和管理工作；慢性病患者主要連續性服務需求包括：疾病常識的普及，慢性病相關醫療用品的服務指導，與慢性病相關的健康的生活習性指導，心理疏導以及自身長期的健康狀況。因此，我院連續性護理小組主要針對以上患者的五大需求，在隨后的隨訪中根據患者的自身狀況給予相關的連續性服務。(2)連續性護理和管理小組：每個慢性病動態連續性護理和管理小組包括組長1名，秘書1名以及成員4名。該管理小組的工作內容包括：制訂連續性護理服務的工作目標以及年度計劃和方案；制定管理制度、考核制度和服務流程；最重要的是進行護士資質認定及服務規范的培訓等。組長的工作主要負責制訂每月工作計劃、定期向護理部門提交小組服務情況及服務中的各種問題等。秘書主要協助組員開展服務工作，負責各類工作的通知、安排及聯絡等任務，負責出院后患者隨訪數據的收集以及數據庫的維護等。5名成員分別負責健康教育知識課堂具體工作、出院隨訪和心理疏導，主要職責是：按照組長制定的年度計劃實施小組計劃，并且每月匯報小組工作情況；安排組織護理活動；負責構建本團隊的信息收集及患者健康檔案歸檔等，確保安全有效的實施小組制定的工作目標。(3)健康教育知識課堂內容與安排：第1～5課時為高血壓病的相關知識第6～9課時為心功能衰竭相關知識；第9～12課時為冠心病的相關知識。(4)出院隨訪：針對慢性病患者出院2周內進行隨訪。此后，確保每2月到患者家中隨訪1次。我院的小組成員充分利用信息化手段，例如建立微信群和QQ群。隨訪問卷內容包括目前患者一般基本情況、按時服藥情況、慢性病引起的疼痛情況、隨后的復診情況、慢性病用藥和相關的鍛煉等指導服務，并且和患者確認下次隨訪時間。同時開發了微信公眾號，該平臺的功能主要是提供患者在院相關檢驗指標查詢并且記錄所有檢驗指標進行對比分析和提醒定期就診、定期隨訪問卷調查等。

1.3 效果評價 采用問卷調查和基層社區反饋信息來評價該優化連續性方針的有效性和可行性，主要從以下幾個方面進行調查統計(每組分別發放問卷173份，一般護理組回收有效問卷170份，連續護理組回收有效問卷172份)：(1)患者滿意度：共4個維度，包括服務態度、服務內容、人員素質和患者對護理人員的信任度，每個條目采用4級評分，即滿意計4分、比較滿意計3分、一般計2分、不滿意計1分，分數越高，表示患者對護理人員滿意度越高。(2)患者對疾病知識普及情況調查：共3個維度，包括疾病認知能力、治療該類疾病的藥物和器械了解情況、慢性病康復的歷程，每個條目采用4級評分，即基本知道計4分、部分知道計3分、有點知道計2分、不知道計1分，分數越高，表示患者對疾病認知越清晰，我們的連續性服務效果和可行性越高。(3)患者出院后的生活質量調查：采用WHOQOL-OLD量表，量表具有良好的信度和效度。WHOQOL-OLD量表共有22個條目，關于8個健康概念，分別是身體機能情況(PF)，軀體疼痛程度(BP)，生理職能情況(RP) ，情感職能(RE)，精力充沛度(VT)，社會功能(SF)，精神健康狀況(MH)，總體健康指數(GH)，得分范圍1～4分，得分越高，生活質量越高。(4)護理人員滿意度：共4個維度，包括團隊協作、職業能力、管理工作、工作回報，每個條目采用4級評分，即滿意計4分、比較滿意計3分、一般計2分、不滿意計1分，分數越高，表示護理人員滿意度越高。實施前后分別發放問卷30份，回收30份問卷。(5)對比2組患者年人均醫療費用和一年內再次入院率。(6)對比2組患者護理前后收縮壓、舒張壓、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、B型利鈉肽(BNP)水平。

表3 連續護理組與一般護理組患者的生活質量比較(分，x±s)

注：與一般護理組比較aP<0.05。PF為身體機能情況，BP為軀體疼痛程度，RP為生理職能情況 ，RE為情感職能，VT為精力充沛度，SF為社會功能，MH為神健康狀況，GH為總體健康指數

1.4 統計學處理 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差(x±s)進行描述，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 患者滿意度比較 連續護理組與一般護理組的患者滿意度結果見表1。連續護理組的服務態度、服務內容、人員素質和患者對護理人員的信任度得分顯著高于一般護理組(P<0.05)。

表1 連續護理組與一般護理組患者的滿意度比較(分，x±s)

注：與一般護理組比較aP<0.05

2.2 疾病知識普及情況比較 連續護理組與一般護理組的患者對疾病知識普及情況見表2。連續護理組的患者對疾病認知能力、治療該類疾病的藥物和器械的了解情況、慢性病康復的歷程較一般護理組明顯改善(P<0.05)。

表2 連續護理組與一般護理組患者對疾病知識普及情況比較(分，x±s)

注：與一般護理組比較aP<0.05

2.3 生活質量比較 連續護理組與一般護理組的患者的生活質量情況見表3。連續護理組的各個領域的得分均要高于一般護理組(P<0.05)。

2.4 年人均醫療費用和一年內再次入院率比較 連續護理組與一般護理組的年人均醫療費用和一年內再次入院率比較結果見表4。連續護理組的高血壓、動脈粥樣硬化和心力衰竭等慢性疾病的年人均醫療費用和再次入院率均顯著低于一般護理組(P<0.05)。

2.5 護理人員滿意度比較 連續護理組與一般護理組的護理人員滿意度比較結果見表5。連續護理組的團隊協作、職業能力、管理工作、工作回報得分均高于一般護理組(P<0.05)。

2.6 治療后血壓、血脂和BNP水平比較 兩組患者治療后血壓、血脂、BNP水平比較見表6。連續護理組患者護理后收縮壓、舒張壓、TC、TG、HDL、LDL、BNP水平顯著優于一般護理組(P<0.05)。

表4 連續護理組與一般護理組患者的年人均醫療費用和一年內再次入院率

注：與一般護理組比較aP<0.05

表5 連續護理組與一般護理組護理人員的滿意度比較(分，x±s)

注：與一般護理組比較aP<0.05

表6 連續護理組與一般護理組患者治療后血壓、血脂和BNP水平比較(x±s)

注：與一般護理組比較aP<0.05。BNP為B型利鈉肽，TC為總膽固醇，TG為三酰甘油，HDL為高密度脂蛋白，LDL為低密度脂蛋白。1 mmHg=0.133 kPa

3 討論

我國從20世紀90年代開始對慢性病患者出院后實施延續性護理的方針，但是實際在實施延續性護理中存在著很多的不足之處，例如醫護人員的不夠重視、護理實施內容一般、護理實施的水平有限，缺乏針對不同個案的差異化護理以及慢性病患者積極參與度低等問題，影響了延續性護理在慢性病中的效果[7]。據文獻報道，國外發達國家已經對慢性病護理和管理進行改進，但是各種醫療機構和目標人群的結果差異很大[8]。有研究顯示，疾病管理計劃的制定和實施是一項復雜的工作，需要有效的決策，在項目開發的最初階段做出的選擇也至關重要，因為它們最終會影響成本、結果和可持續性[9]。因此，本研究對我院心血管內科的慢性病患者提出了連續性護理和管理的方案：通過建立多樣化的連續性護理和管理服務平臺，患者可以按個人意愿來獲取專業的疾病相關護理指導，且參與護理人員也可以發揮個人所長在不同平臺上為慢性病患者服務。此次的研究，分別從患者的滿意度、患者對疾病的掌握情況、醫護人員的滿意度和積極性、患者出院后的生活質量以及慢性病患者的年人均花費和再次入院率等方面比較連續性護理管理和一般護理管理對于心血管慢性病的治療效果的影響。

我院的專業護理人員均接受專業護理培訓，在服務患者時態度端正，積極解答患者的疑慮，且真正解決了患者的實際問題，所以這也是能得到患者充分認可和信任的重要原因。因此，連續性護理和管理組的患者滿意度調查結果要顯著高于一般護理組(P<0.05)。在連續性護理和管理實施的過程中，定期給予患者相關疾病的常識普及以及基礎護理的指導，使得患者能實現最大化的自我管理和護理，這對于慢性病的治療至關重要。患者出院后，大部分患者沒有陪護人員或者陪護人員不能長時間在患者身邊護理，這就突出了患者自我管理和護理能力的重要性。在此次的培訓中我院針對這一情況，在制定方案時就充分考慮到患者的自身特點和家庭情況，有目的的培訓患者出院后的自我護理和管理能力。歐洲慢性病研究組織研究顯示，增強慢性病患者的自我護理和管理能力，其生活質量比沒有經過培訓的患者得到顯著改善[10]，這一研究結果也本研究結果相符。