頸動脈支架植入術對缺血性腦卒中患者的療效及對血管內皮生長因子的影響

羅根培

缺血性腦卒中為臨床最常見的腦血管病類型，本病常以顱內動脈粥樣硬化為病理基礎，臨床不僅具有較高的發病率，同時也具有較高的致殘率及致死率，預后往往并不理想[1]。近年來臨床觀察顯示，頸動脈狹窄為導致缺血性腦卒中最為主要的危險因素之一，且對患者的預后有著十分重要的影響[2]。本研究選取存在頸動脈狹窄的缺血性腦卒中患者作為觀察對象，探討頸動脈支架植入術在此類患者治療中的應用價值，以期更為有效地指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年3月至2019年4月間就診于東莞市人民醫院，存在頸動脈狹窄的70例缺血性腦卒中患者作為觀察對象，應用隨機數字表法將入選患者分為2組，以接受常規藥物治療者為藥物組，以接受頸動脈支架植入術聯合藥物治療者為支架組，每組35例。藥物組中，男20例，女15例；年齡(58.96±6.33)歲，年齡范圍52～66歲；發病時間26～36 h，平均(32.06±3.11)h；卒中量表(NIHSS)評分15～22分；動脈狹窄部位：頸內動脈者18例，頸總動脈者10例，頸動脈分叉部者7例；梗死部位：腦葉者14例，內囊者13例，基底節者8例。支架組中，男21例，女14例；年齡(58.79±5.96)歲，年齡范圍53～65歲；發病時間28～38 h，平均(31.88±2.96)h；NIHSS評分16～22分；動脈狹窄部位：頸內動脈者19例，頸總動脈者11例，頸動脈分叉部者5例；梗死部位：腦葉者15例，內囊者15例，基底節者5例。兩組間一般資料比較，差異未見統計學意義，具可比性(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)符合缺血性腦卒中的臨床診斷標準[3]。(2)發病時間超過24 h。(3)年齡18～75歲。(4)單側頸動脈狹窄超過70%，符合頸動脈支架植入術治療標準。(5)本人或授權委托人簽署知情同意書。(6)本研究方案已均經我院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 (1)存在除缺血性腦卒中外其他顱內疾病者。(2)存在頸動脈支架植入術忌癥者。(3)存在因其他疾病導致神經系統損傷者。(4)合并惡性腫瘤者。(5)肝腎功能嚴重損傷者。(6)存在長期飲酒者。(7)存在其他疾病導致血管炎性損傷者。(8)除外雙側頸動脈狹窄均超過70%者。

1.4 治療方法 所有患者入組后均給予吸氧及心電監護。藥物組給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130078)，100 mg/次，1次/d口服；硫酸氫氯吡格雷片(樂普藥業股份有限公司，國藥準字H20123116)，75 mg/次，1次/d口服，阿托伐他汀鈣片(山德士制藥有限公司，國藥準字J20140002)，20 mg/次，1次/d口服，0.9%氯化鈉注射液250 ml+疏血通注射液(牡丹江友搏藥業股份有限公司，國藥準字Z20010100)6 ml，1次/d靜滴，0.9%氯化鈉注射液250 ml+小牛血清去蛋白注射液(錦州奧鴻藥業有限責任公司，國藥準字H20000202)1.2 g，1次/d靜滴治療。疏血通注射液及小牛血清去蛋白注射液靜滴治療時間均為14 d，其余口服藥物均長期口服治療。支架組頸動脈支架植入術于入組后第8日進行，于局麻下應用Seldinger法穿刺股動脈，置入動脈鞘，將指引導管及泥鰍導絲經動脈鞘送至頸動脈狹窄部位近心端，微導絲通過頸動脈狹窄部位后，置入保護傘，并應用球囊對狹窄部位進行預擴張，隨后根據頸動脈的管徑和長度，選取合適直徑和長度的支架。經保護傘的導絲將支架送至狹窄部位，準確定位后釋放支架，支架植入后，回收保護傘，加壓固定股動脈穿刺點。術后繼續給予常規組藥物進行治療。

1.5 觀察指標 (1)神經功能變化情況分析：于入組時、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，應用美國國立衛生研究院NIHSS量表對患者的神經功能情況進行評價，分析兩組治療過程中NIHSS評分變化情況。NIHSS評分量表評分范圍0～42分，所得評分以分數越高表示損傷越重。(2)臨床療效及治療并發癥分析：根據患者治療30 d后NIHSS評分降低情況對患者的臨床治療效果進行評價，其中，痊愈為NIHSS評分較入組時降低>90%，顯效為NIHSS評分較入組時降低46%～90%，有效為NIHSS評分較入組時降低18%～45%，無效為NIHSS評分較入組時降低<18%或增加<18%，惡化為NIHSS評分較入組時增加>18%。治療總有效率為痊愈率、顯現率及有效率之和，對比兩組總有效率。同時，統計對比2組30 d治療時間內治療并發癥的發生率。(3)血管內皮生長因子(VEGF)、超敏C-反應蛋白(hs-CRP)變化分析：分別于入組時、治療7 d、治療14 d及治療30 d后，抽取患者清晨空腹時靜脈血，進行VEGF、hs-CRP含量測定，對比分析2組治療過程中VEGF及hs-CRP含量變化情況。VEGF含量測定應用酶聯免疫吸附法進行，hs-CRP含量測定應用免疫增強比濁法進行。

1.6 統計學處理 以SPSS 20.0軟件進行統計學分析，分別以均數±標準差(x±s)及百分比表示計量及計數資料，并以重復測量方差分析及t檢驗對計量資料進行分析，以卡方檢驗對計數資料進行分析。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能變化情況分析 治療期間，2組NIHSS評分呈降低趨勢(P<0.05)；支架組治療14 d及30 d時，NIHSS評分低于藥物組(P<0.05)。見表1。

表1 藥物組和支架組患者不同治療時間神經功能變化情況(x±s)

2.2 臨床療效分析 30 d治療后，支架組治療總有效率明顯高于藥物組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與藥物組比較aP<0.05

2.3 VEGF及hs-CRP變化分析 治療期間，2組VEGF含量呈先升高后降低趨勢，hs-CRP含量呈降低趨勢，而在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組(P<0.05)。見表3。

2.4 并發癥發生率分析 2組間30 d治療時間內，治療并發癥的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表4。

表4 2組并發癥發生情況[例(%)]

表3 2組不同時間VEGF及hs-CRP含量變化情況(x±s)

注：VEGF為血管內皮生長因子，hs-CRP為超敏C-反應蛋白

3 討論

雖然目前臨床對于導致缺血性腦卒中發生的病理機制尚未完全明確，但近年來臨床研究顯示，頸動脈狹窄為導致本病發生最主要的病因之一，不僅可誘發本病的發生，同時也可加重本病的病情，影響患者的預后[4]。目前臨床在頸動脈狹窄的治療中，主要包括藥物治療、頸動脈支架植入術及頸動脈內膜剝脫術三種。其中，藥物治療雖屬無創治療手段，但其僅可達到延緩狹窄增加，而無法有效逆轉狹窄，治療效果并不理想；同時頸動脈內膜剝脫術雖已被證實為頸動脈狹窄治療中的“金標準”，但因其屬有創操作，對患者的損傷較大并增加并發癥發生風險，故臨床治療中常受到一定的限制[5]；而頸動脈支架植入術屬微創操作，不僅手術適應癥較為廣泛、禁忌癥少，同時也降低神經損傷及切口感染的發生率，且術中保護傘的應用，也可顯著降低術中栓子脫落的發生率[6-7]。

因此頸動脈支架植入術在頸動脈狹窄治療中具有較為理想的應用效果，本研究將其應用于合并頸動脈狹窄的缺血性腦卒中的治療中。本研究結果提示，支架植入術不僅可有效的改善患者治療14及30 d時的神經功能，且在改善患者臨床治療效果的同時，并未增加并發癥的發生率。其與楊林等的臨床研究觀察的結果相一致[8]。此外，本研究為探討頸動脈支架植入術在合并頸動脈狹窄的缺血性腦卒中治療中的作用機制，進一步選取VEGF及hs-CRP兩項指標進行觀察。其中VEGF不僅可促進血管細胞內皮細胞增殖、分裂，同時也通過促進一氧化氮酶的釋放，達到擴張血管、誘導內皮增殖、遷移的效果，在心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病周圍血管疾病、腎臟疾病等多種疾病的診療及預后預測中具有重要作用，而hs-CRP為反映血管炎性程度最為敏感的指標。結果提示，在治療14 d及治療30 d后，支架組VEGF含量高于藥物組，hs-CRP含量低于藥物組，由此可推測，頸動脈支架植入術在缺血性腦卒中治療中的作用機制可能與改善患者的VEGF及hs-CRP水平相關。

但因本研究患者接受治療后的隨訪時間較短，無法對頸動脈支架植入術治療缺血腦卒中的遠期預后進行評價，尚需進一步延長隨訪時間，以全面評價此治療方案的臨床治療價值。