健康扶貧背景下基層衛生治理的路徑探究
——一個“可行能力”理論視角

余 珊

(華東政法大學 政治與公共管理學院，上海 松江 201620)

當前我國社會主要矛盾發生轉化，人民日益增長的美好生活需要呈現出多樣化特點,健康生活已逐漸成為美好生活需要的重要內容。沒有全民健康，就沒有全面小康，因此，健康扶貧就成為全面建成小康社會的必然要求。截至2018年8月，在我國3 000多萬的貧困人口中，因病致貧的比例依舊超過40%，疾病仍然是導致脫貧人口返貧最多的偶發因素。近年來，《關于實施健康扶貧工程的指導意見》(2016)、《健康扶貧三年攻堅行動實施方案》(2018)等政府文件相繼出臺，要求各級政府聚焦深度貧困地區和衛生健康服務的薄弱環節，加大政策供給和投入支持力度，保障貧困人口享有基本醫療衛生服務，防止因病致貧因病返貧。

通過梳理相關文獻，我們發現國內學者對健康扶貧的研究呈現分散化與碎片化趨勢。雖然關于健康扶貧的協同治理框架[1]、“三級一體協同聯動”[2]的精準健康扶貧治理模式相繼提出，但是沒有系統地剖析在參與主體利益失調以及政策執行異化背后的深層次原因。此外，政府部門間的利益協調失敗[3]以及各級機構的資源整合失效導致健康扶貧低于預期效果。而分級診療過程中雙向轉診的失敗以及醫療保障的非精準化供給[4]等政策執行與政策目標的偏離成學者普遍關注的對象，政策異化成為導致健康扶貧內卷化的原因。由此可見，作為一項公共政策，健康扶貧工程的落實效果與基層政府的衛生治理能力緊密相關。本文基于阿馬蒂亞·森的可行能力理論，提出基層政府衛生治理能力視角下健康扶貧的政策績效優化路徑，闡釋健康扶貧與基層政府衛生治理能力的“四維”匹配邏輯，是本文所要解決的核心問題。

1 理論視角：“健康可行能力”分析

在阿馬蒂亞·森的可行能力理論中，“可行能力(capability)”是指人們有可能實現的，其所珍視的各種功能性活動(functionings)的組合。貧困不僅僅是收入低下，而必須被視為是基本可行能力的被剝奪[5]，健康貧困亦可視為對貧困戶健康可行能力的剝奪。因此，“健康可行能力”是指在健康生活中，人們所可能具備的、其所擁有的抵御疾病的各種能力的組合，包括疾病應對能力和健康保障能力兩個方面。而疾病應對能力涵蓋“看的起病”“看得好病”兩個層面，健康保障能力涵蓋“方便看病”“少生病”兩個層面。

1.1 健康可行能力的兩個方面

疾病應對能力弱和健康保障能力不足是貧困戶“因病致貧、因病返貧”的成因。首先，從個體角度分析，貧困戶因為自身經濟條件限制，在多數情況下無法負擔重病、慢性疾病的醫治、康復費用，沒有足夠的經濟能力應對疾病的發生，“看不起病”影響了疾病的及時診療。其次，從區域環境的視角分析，由于公共醫療資源配置不均，貧困區的醫療衛生服務水平較低以至于無法滿足貧困戶的就醫需要，“看不好病”成為阻礙貧困戶脫離健康貧困的重要因素。除此之外，區域內基本公共衛生服務體系的不完善和低效供給無法幫助貧困戶預防疾病的產生，基本醫療機構和基層醫務人員數量無法覆蓋區域內所有貧困人口，疾病預防環節的失效和“不方便看病”“看病難”的困境導致無法給予貧困戶應有的健康保障。

“疾病”治愈是破解疾病—貧困的惡行循環鏈條、擺脫健康貧困的唯一選擇。針對貧困戶的疾病應對能力和健康保障能力的提升是貧困戶擺脫疾病困擾，進而擺脫健康貧困的路徑選擇。作為一項旨在提升貧困戶健康水平的扶貧項目，健康扶貧基于貧困戶的健康可行能力的構成要素，匹配相應的政策措施，以實現健康可行能力的提升，增強貧困戶對疾病的應對能力和健康保障能力，助力貧困戶脫貧。

1.2 健康可行能力與健康扶貧機制分析

健康扶貧內含多個政策措施，依據貧困戶的健康可行能力需求，以應對貧困戶的經濟脆弱性和健康脆弱性，提升貧困戶的疾病應對能力和健康保障能力，解決貧困戶在就診過程中“看不起病”“看不好病”“不方便看病”以及存在“易生病”的困境(如圖1所示)。

圖1 基于健康可行能力理論的健康扶貧作用機制

一是以基本醫療保障制度、大病保險、醫療救助、專項補助等為內容的綜合醫療保障體系兜底貧困戶的就診費用，幫助貧困戶“看得起病”。基層政府通過加大針對建檔立卡貧困戶的醫保報銷力度，降低重大疾病、慢性病的報銷起付線，給予貧困戶參保費用財政補助等形式，緩解貧困戶就診的經濟負擔。

二是基層政府通過合理配置有限的公共醫療衛生資源，增強區域內基本醫療衛生服務供給能力和提高供給質量，針對基層醫務人員的技能培訓和硬件設施的網絡化建設，均衡區域醫療服務能力，通過基層醫療衛生服務能力的提升對接貧困戶基本就醫需要和日漸多樣化、個性化的健康需求。

三是以縣醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室為主要內容的“基層三級醫療機構”的標準化建設，擴大區域內基層醫療機構的功能輻射面積，解決貧困戶“不方便看病”的難題，通過醫療衛生服務能力的提升和醫療機構的標準化建設，保證貧困戶縣域內就診的可能性，提高貧困區與貧困戶的疾病應對能力。

四是通過貧困區的基本公共衛生服務項目的完善，及時篩查貧困戶存在的疾病隱患，提前應對可能發生的疾病風險。同時，通過健康宣傳和健康教育等公益項目，提高貧困戶的健康素養和健康意識，進而增強貧困戶的健康保障能力，減少貧困區健康貧困的發生概率，阻斷疾病—貧困的惡性循環。

1.3 健康可行能力與基層政府治理能力邏輯關系探究

貧困戶健康可行能力的提升是貧困區與貧困戶擺脫健康貧困的關鍵，而健康可行能力的增強依賴于健康扶貧的多層政策匹配。基于貧困戶的健康能力需求匹配相應的健康扶貧政策體系，即針對貧困戶的疾病應對能力、健康保障能力需要將健康扶貧政策概括為綜合醫療保障制度、基本醫療服務體系、基層醫療機構網絡和基本公共衛生服務體系，進而探究政府主體能力即衛生治理能力與健康扶貧政策效果的邏輯關系，是基層政府健康扶貧治理能力邏輯探究的出發點。

2 健康扶貧背景下的基層衛生治理路徑優化

健康扶貧工程的有效推進要求基層政府衛生治理的能力匹配。健康扶貧工程內含許多政策，其中最核心的是要健全綜合醫療保障體系、基本醫療服務體系、基層醫療機構網絡體系以及基本公共衛生服務體系，從有錢診療、有效診療、便利診療、預防疾病四個政策層面保障貧困人口“看得起病”“看得好病”“方便看病”“少生病”，增強貧困戶的疾病應對能力、健康參與能力與健康保障能力，進而切斷“疾病—貧困—貧困”的惡性循環[6]。

由此說明，健康扶貧工程的政策體系中，增強提高綜合醫療保障體系的可持續性、基本醫療服務的瞄準度、基本醫療機構網絡的可及性以及基本公共衛生服務質量，要求以衛生財政能力、服務供給能力、利益協調能力、衛生政策能力為主要內容的政府衛生治理能力應與之相匹配(如圖2所示)。本文認為，基層政府衛生治理能力是推進健康扶貧攻堅路徑優化的關鍵因素。

圖2 健康扶貧與衛生治理能力的匹配

2.1 增強衛生財政能力，保障綜合醫療保障體系的可持續運轉

保證多重醫療保障體系“兜底”貧困戶就診費用的可持續性，需要基層政府財政的可持續性投入。地方財政是基層政府運行和發展的基礎。沒有地方財政的支撐，基層政府治理就會淪為“無根之木”。同樣的，在衛生治理層面財政能力指的是一級政府在財政資源方面的運籌能力，包括財政資源的汲取、分配、使用及整個過程的組織管理[7]。而基層政府的衛生財政能力指的是一級政府對公共財政在醫療衛生領域投入的運籌能力，包括對醫保基金的籌集與管理、醫療衛生補貼的投入與使用等各個方面。作為“保障式”扶貧方式的一種，健康扶貧工程在很大程度上依賴于政府的資源輸入，尤其是依賴于以補貼救助為主要功能的基本醫療保障體系，基層政府的衛生財政能力決定著貧困區綜合醫療保障體系運行能否持久有效。

圖3 衛生財政能力與綜合醫療保障的可持續

如圖3所示，健康扶貧是一項長期的扶貧工作，醫療保障體系需要有充足的資金支持以維持醫保制度對貧困戶就診費用的兜底功能；在醫保基金總量有限的前提下，提高資金幫扶的使用效率，確保“真扶貧”“扶真貧”，亦是醫保制度體系持續有效運轉的重要保證。由此可見，健康扶貧綜合醫療保障可持續性可以分解為醫保基金(籌資)的長效性和基金使用的有效性，而基層政府的衛生財政能力可以具體分解為籌資能力和管理能力，來保證綜合醫療保障體系的可持續運轉。具體來講，第一，在資金籌集方面，多方主體“共同發力”是籌資多元化的前提。基層政府通過開辟多條籌資渠道以保證醫保基金的經費充足，滿足慢性病、重病貧困戶對醫保補貼的巨大資金需求，通過號召企業開發、承辦政策性補充醫療保險、健康扶貧系列商業保險[8]，鼓勵社會組織的公益捐贈等方式，緩解單一政府主體在醫保資金籌集方面的壓力。第二，通過嚴格的資金管理，制定相應的經費監管、評估機制，保證醫保基金使用的有效性和針對性，防止出現醫保基金被挪用、錯用等資源浪費現象。總的來講，基層政府通過實現扶貧醫保基金的寬進嚴出，保障綜合醫療保障體系運轉的可持續，解決貧困區與貧困戶因“沒錢就診”而致貧的難題，緩解貧困戶“看不起病”的尷尬局面，提升貧困戶的疾病應對能力。

2.2 增強服務供給能力，保障基本醫療服務體系的精準供給

現代化的治理理念要求政府創新公共服務供給機制，基本醫療服務瞄準度提升的前提是貧困戶健康需求的精準識別和醫療服務的精準供給，而供需雙方的有效匹配依賴于基層政府主導的醫療服務供給能力的完善。作為一種容納國家、社會和公民團體及個體在內的多元共治模式，治理的核心思想即包括構建以多主體參與為主要特征的“共建共治共享”的協同治理網絡。2017年，習近平總書記提出“靶向治療”的精準扶貧思想，要求把健康扶貧工作落實到人、精準到病，以分類救治為主要抓手[9]。由此可見，政府公共服務的有效供給要求政府在現代化治理理念的指導下，拓寬供給主體網絡、豐富供給內容、創新供給方式、優化供給機制，以實現公共服務供需的精準對接(如圖4所示)。

圖4 服務供給能力與基本醫療服務的瞄準度

具體來講，基于“靶向治療”的健康精準扶貧思想，本文認為，瞄準度是健康扶貧工程基本醫療服務體系建設的首要目標，是評價基本醫療服務體系的首要指標。健康需求與服務供給的有效對接，是基本醫療服務實現服務瞄準的必要前提。由此總結，健康扶貧基本醫療服務體系的瞄準度的實現可以分解為需求識別的精準度和服務供給的精準度兩個過程，其中，需求識別的精準是服務供給精準的前提，服務供給精準是需求識別精準的目標。而基層政府的衛生服務供給能力具體通過規范、動員主體行動和創新供給方式來實現健康扶貧過程中基本醫療服務體系的供給瞄準。第一，在供給主體層面，針對大規模貧困戶“分類救治”的需求識別、貧困戶健康檔案的建立和貧困戶健康信息系統的動態管理需要基層醫療機構大量的人力(醫務人員)、物力(醫療設備)支持與區域內貧困戶的積極配合，基層政府應大力提高基層醫務人員的工作能力，調動貧困戶參與信息收集的積極性，規范信息識別的流程，確保需求識別的正確性。第二，在供給方式層面，基層政府通過對基層醫療機構的標準化建設投入和人員培訓資助計劃，提高基層醫務人員的數據處理能力和現代化信息技術水平，支持、引導醫務人員將傳統服務方式與數據化方式相結合，借助大數據輔助和人工智能等現代化設備提高服務供給的精準度。

2.3 增強利益協調能力，保障基層醫療機構體系的可及性

保障基本醫療機構可及性的前提是各級醫療機構、各類管理部門的通力合作，而機構與部門的和諧運轉程度則取決于基層政府協調能力的大小。扶貧項目的推進牽扯到多方主體的利益，包括基層政府部門、貧困戶、各級醫療機構以及藥品供應商等。有效協調主體利益，防止特殊群體(私人)利益染指公共利益，是本文所指的基層政府協調能力的主要內容，也是基層政府實現自主性的主要表現。在社會公共利益層面，國家自主性指的是在國家權力的制度結構下，國家權力的行為主體超越于各種社會力量之上獨立追求和維護公共利益的性質和狀態[10]，公共政策則是國家嵌入社會以實現其自主性的主要表現。在健康扶貧工程實施的過程中，引入自主性來探究基層政府的協調能力，即基層政府能在何種程度上超越各種利益群體的制約，貫徹落實國家嵌入制度，保證公共醫療衛生資源的合理分配，從而最大限度地滿足貧困地區的就醫需求，增進社會公共利益。

圖5 利益協調能力與基本醫療機構的可及性

為了突破“看病難”的現實困境，以“基層首診，雙向轉診、急慢分治、上下聯動”為主要內容的分級診療制度的建立，旨在引導患者根據其病情的輕重緩急，選擇合適的醫療機構，實現對病患的合理分流。分級診療制度亦是健康扶貧工程的重要內容，提高醫療機構對貧困戶的可及性是扶貧項目所要達到的重要政策效果。保障基本醫療機構可及性的前提是各級醫療機構的輻射范圍(數量可及)以及服務職能的明確定位(能力可及)，而橫向政府部門與縱向醫療機構的和諧運轉則取決于基層政府協調能力的大小。基層政府在衛生治理過程中的利益協調能力，具體可以概括為政府部門協調能力和各級醫療機構協調能力(如圖5所示)。第一，在政府部門橫向協調層面，三級醫療機構網絡的建立需要基層財政的資金支持，要求基層政府協調基建投資和醫療衛生事業投入的比例，通過加大對醫療衛生事業的財政投入，完善以村衛生室、鄉鎮衛生院、縣醫院為主體的三級醫療機構建設，為分級診療制度的推行創造硬件條件：增加貧困區的基本醫療機構數量，擴大基層醫療機構在區域內的輻射范圍，滿足貧困戶“方便看病”的需要。第二，在各級醫療機構縱向利益協調層面，要求基層政府回歸公共醫療機構的責任者角色，減少利用“自負盈虧”等手段對醫療機構的利益俘獲，在充分發揮醫聯體資源共享、互助幫扶功能，增強基層醫療機構服務能力，為分級診療制度的推行創造“能力要件”的同時，倡導各級醫療機構以病種為首要的分流標準，推動雙向轉診的實現，緩解貧困戶“看病難”的困境局面。

2.4 增強衛生政策能力，保障基本公共衛生服務的供給質量

地方政府的政策能力是決定公共衛生服務質量，確保健康扶貧工程順利實施的關鍵因素。政府治理能力的強弱與公共政策有著緊密的聯系。作為國家公共治理能力的關鍵構成要素，政策能力決定國家整體治理水平[11]。學者對政策能力的定義眾說紛紜，本文從過程視角出發，認為政策能力指的是基層政府通過執行公共政策以實現政策目標的程度。在基層政府層面，現有的健康扶貧工程內含較多的公共政策，健康扶貧政策制定是否合理以及政策執行是否有效直接關系到健康扶貧工程能否順利“落地”，關系到社會民生進步與發展。而在基本公共衛生服務體系建設層面，基層政府的衛生政策能力指的是基層政府通過合理規劃衛生政策目標，嚴格控制政策執行過程，以實現貧困戶“少生病”的政策目的，提高貧困戶的健康素養。

圖6 政策執行能力與公共衛生服務質量

當前，我國基本公共衛生服務項目有居民健康檔案管理、健康教育、預防接種等14個類別。基層政府按照上級要求，制定相應的考核計劃對本年度基本公共衛生服務項目進行考核，其中健康檔案利用率、公眾知曉率和滿意度、簽約醫生回訪率等是重要的效果評價指標。基層政府衛生政策能力通過目標制定和過程控制來保證公共衛生服務供給質量。具體來講，衛生政策能力可以細化為政策目標制定能力和政策執行能力(如圖6所示)。第一，從政策目標角度，基本公共衛生服務的服務項目供給不僅要對接縣域內貧困居民的健康需求，更要與縣域內基本醫療機構的服務供給能力相匹配。基層政府通常會預先細化本年度健康檔案覆蓋率、利用率以及疾病控制率等考核標準，考慮到貧困區有限的衛生技術人員數量與有限的公共衛生項目補貼，衛生政策目標的覆蓋范圍和任務精細化程度與公共衛生服務供給的效率緊密相關：合理的衛生政策目標規劃是保證基本公共衛生服務供給績效的前提，而超出基層醫療機構和醫務人員的技術能力和勞動強度的政策任務會反向削弱公共衛生服務的供給質量，偏離政策初衷。第二，從政策執行角度，通過堅持目標導向和過程控制，將健康扶貧工作落到實處。過程控制通過建立健全針對醫務人員行為過程的監督考核體系，提高健康檔案的使用率、擴大公共衛生常規檢查項目的覆蓋率等，提升公共衛生服務供給的質量，充分發揮公共衛生體系的政策功能。

3 結語

首先，基于阿馬蒂亞·森的可行能力理論，本文認為對貧困區與貧困戶疾病應對能力和健康保障能力的剝奪導致了健康貧困的發生，而覆蓋多領域、多內容的健康扶貧工程，以綜合醫療保障制度、基本醫療衛生服務能力、基層醫療機構網絡體系和基本公共衛生服務項目的建設，可以逐一破解貧困戶因為疾病應對能力和健康保障能力欠缺而引發的“看不起病”“看不好病”“不方便看病”和“易生病”的困境。進而，從政策主體的治理能力視角，即基層政府的衛生治理能力視角，分析了衛生治理能力與健康扶貧政策績效的匹配關系。

健康扶貧政策績效取決于上述四種主要政策體系的政策效果，即綜合醫療保障制度的可持續性、基本醫療衛生服務的精準度、基層醫療機構網絡的可及性以及基本公共衛生服務項目的質量，而綜合醫療保障制度的持續運轉、基本醫療衛生服務的供給匹配、基層醫療機構網絡的協同合作以及基本公共衛生服務項目的服務質量則依賴于基層政府衛生財政能力、服務供給能力、利益協調能力以及衛生政策能力的發揮和實現，衛生治理能力通過相應的行為方式作用于扶貧項目的政策效果，最終影響健康扶貧整體的政策績效。

綜上所述，只有基層政府衛生財政能力、服務供給能力、利益協調能力與衛生政策能力同時發力，才能最終破解健康扶貧內卷比，提升健康扶貧的效果，進而實現全面建成小康社會的目標。