穴位按摩治療血液透析患者疲乏和睡眠障礙的臨床研究＊

郭軍軍，劉敏華，何超成，魏妃苑，吳秀清，劉旭生，鄧麗麗＊＊

（1. 廣州中醫藥大學第二臨床醫學院（廣東省中醫院） 廣州 510120；2. 廣州中醫藥大學 廣州 510120）

血液透析是終末期腎病(End Stage Renal Disease，ESRD)患者最主要的治療手段之一。據報道，2016 年我國登記在冊的維持性血液透析（Maintenance Hemodialysis，MHD）患者高達 45 萬人[1]。隨著血液透析患者對生活質量要求的不斷提高，透析相關并發癥也逐漸受到醫護人員的關注[2]。其中疲乏是MHD 患者最常見的并發癥之一，不僅嚴重影響生活質量[3]，也是MHD 患者人群心血管事件和全因死亡事件的獨立預測因子[4-5],然而國內外學者對透析疲乏的發病機制仍缺乏統一的認識，現代醫學尚缺乏有效的治療手段。近年來，國內有研究發現，睡眠紊亂與疲乏有明顯的相關性，對血液透析相關性疲乏患者進行穴位按摩和針灸可以有效改善疲乏和睡眠紊亂癥狀[6，7]。本課題組擬在既往研究基礎上，以中醫經絡基礎理論為指導，選擇相應腧穴進行按摩，探討其對透析疲乏和睡眠障礙的作用效果，為中醫藥特色療法在血液透析患者中的應用提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年5 月至2017 年 10 月在廣東省中醫院大德路總院透析科規律行維持性血液透析并符合納入標準的患者60例。

納入標準：①血液透析穩定3個月以上，每周透析3 次，每次治療4 小時，透析充分；②年齡在18-75 歲；③透析過程中RPFS 評分＞3 分以上者；④知情同意者。

排除標準：①存在嚴重心腦血管、內分泌、造血系統等嚴重疾病，生命體征不穩定者；②合并嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂、貧血、CKD-MBD、嚴重感染者；③不能理解和配合治療者；④合并認知障礙、精神疾病者；⑤穴位按摩部位有破損或感染者。

采用隨機數字表法進行分組，觀察組30 例，其中男性10 例，女性20 例，平均年齡為（58.33±11.52）歲，對照組男性15 例，女性15 例，平均年齡（54.77±10.72）歲。兩組研究對象性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、工作狀態、付費方式、原發病、透析年限、疲乏程度、RPFS總分與各維度評分、總分及PSQI評分對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

對照組治療方法：①基礎治療：血液透析治療方案保持相對穩定，心理衛生宣教，活動鍛煉指導，飲食及用藥指導等。②透析治療后休息恢復：透析結束后臥床休息15分鐘，自行恢復。分別評估結束治療前15分鐘與離開透析室的疲乏程度。

觀察組治療方法：觀察組在對照組基礎上接受穴位按摩治療，方法如下：在透析完成前15分鐘，評估疲乏程度并由護士實施穴位按摩，選穴：雙側足三里、三陰交、太溪、涌泉，單側內關。按摩順序：從外側陽經穴位到內側陰經穴位，即內關→足三里→涌泉→太溪→三陰交。其中，雙側穴位兩手同時按摩，一側按順時針方向，另一側按逆時針方向。每穴位按摩100次，時間約2 分鐘。取穴按同身寸法，患者自訴酸麻脹等表現表示取穴到位，指壓力度以患者耐受為宜。治療后臥床休息15 分鐘，離開透析室時再次評估疲乏程度。共干預4周。

1.2.2 效果評價

由經過統一培訓的研究人員于干預前收集病人的一般信息,并于各時點收集疲乏程度、睡眠狀況相關數據。

1.2.2.1 疲乏程度

疲乏程度：①入組前及干預期滿時，分別采用修訂版Piper 疲乏量表(Revised Piper FatigueScale,RPFS)評估。RPFS 包括4 個維度、22 個條目的疲乏評估量表。得分由量表各條目得分相加，再除以條目的個數求得。②每次治療前后，采用簡單疲乏量表(BFI）評分法評估。量表指標采用10 分制數字描述,0 表示沒有,10表示極度。相關研究[8，9]顯示，RPFS和BFI在血液凈化中心的透析患者中具有良好的信效度。

1.2.2.2 睡眠狀況

分別于入組前、干預期滿時評估匹茨堡睡眠質量評分（Pittsburgh sleep quality index,PSQI）。該量表適用于睡眠障礙患者評價睡眠質量，同時也適用于一般人睡眠質量的評估。包括7 個維度19 個條目。既往研究顯示[10，11]，PSQI 具有較好的信度、效度,可用于對血液透析伴失眠患者的睡眠質量的綜合評價。

1.2.3 統計學方法

應用SPSS19.0 對數據進行統計分析，計量資料符合正態分布采用進行表示，不符合正態分布采用中位數（四分位數）進行表示。計量資料符合正態分布，兩個組別比較采用獨立樣本t檢驗，同組別內干預前后對比，采用配對t檢驗；不符合正態分布采用非參數檢驗。P＜0.05,差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比

兩組研究對象RPFS 評分量表各維度評分、RPFS總分及PSQI評分進行對比，采用獨立樣本t檢驗，兩組差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者干預前后RPFS評分、PSQI評分比較

對干預前后觀察組和對照組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分、PSQI 評分差值采用獨立樣本t檢驗，兩組間對比差異均有統計學意義（P＜0.05）。分別采用配對t檢驗對兩組干預前后的RPFS 評分量表各維度評分、RPFS總分、PSQI評分進行分析。研究結果顯示,干預前后觀察組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分、PSQI 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；干預前后對照組RPFS 評分量表各維度評分、RPFS 總分差異有統計學意義，PSQI 評分差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組與對照組干預前后RPFS 評分總分、各維度評分及PSQI 評分差值均有統計學差異（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者每次干預前后BFI評分比較

對兩組研究對象12 次治療前后的BFI 評分進行正態分布檢驗，不符合正態分布，采用非參數檢驗進行分析。結果顯示，觀察組和對照組每次干預前后的BFI 評分差值組間差異均有統計學意義（P＜0.05)。觀察組每次治療前后BFI 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；對照組每次治療前后BFI 評分比較，部分差異有統計學意義（見表3）。

表1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比較（）

表1 兩組疲乏維度及睡眠狀況的基線資料比較（）

變量t P行為維度情感維度感覺維度認知維度RPFS總分PSQI評分觀察組(N=30例）4.06±0.92 4.71±1.00 3.71±0.82 3.57±0.96 4.00±0.72 11.00±2.407對照組（N=30例)4.27±0.97 4.80±0.74 3.75±0.92 3.59±0.92 4.10±0.71 10.37±2.21-0.887-0.648-0.177-0.091-0.584 1.063 0.379 0.520 0.860 0.928 0.562 0.292

表2 干預前后觀察組與對照組RPFS評分、PSQI評分比較（）

表2 干預前后觀察組與對照組RPFS評分、PSQI評分比較（）

注：*為組內干預后與干預前比較，P＜0.05；#為觀察組干預后與對照組干預前后評分差值比較，P＜0.05

干預后3.90±0.69*#4.34±0.84*#3.49±0.87*#3.42±0.83*#3.77±0.59*#9.73±1.46*#變量行為維度情感維度感覺維度認知維度RPFS總分PSQI評分觀察組(N=30例）干預前4.06±0.92 4.71±1.00 3.71±0.82 3.57±0.96 4.00±0.72 11.00±2.41干預后2.44±0.37*2.66±0.43*2.19±0.57*1.89±0.61*2.28±0.29*5.43±1.38對照組（N=30例)干預前4.27±0.97 4.86±0.74 3.75±0.92 3.59±0.92 4.10±0.71 10.37±2.21

3 討論

3.1 穴位按摩可以改善血液透析患者的疲乏狀態

本研究結果顯示，采用穴位按摩治療后，觀察組患者RPFS 評分各維度、RPFS 總分以及每次BFI 平均分與治療前對比，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與對照組相比，RPFS 評分各維度、RPFS 總分、每次BFI平均分及PSQI評分均明顯下降，說明穴位按摩對透析相關性疲乏的改善效果明顯優于對照組。

穴位按摩是在祖國傳統醫學基礎理論指導下，通過按、摩、推、拿、揉等手法作用于人體穴位的一種技術操作，簡便易行、刺激溫和、安全無創，不增加出血風險，尤其適合血液透析患者。在人體腧穴中，涌泉穴和太溪穴均是“足少陰腎經”的重要穴位，可以對腎經及全身經絡起到整體調節和治療的作用。足三里具有補中益氣、調理脾胃、疏風化濕、扶正祛邪、通經活絡的作用，是強壯保健的要穴；三陰交具有健脾益血，調肝補腎，安神助眠的作用；內關穴是手厥陰心包經的常用腧穴之一，具有寧心安神、理氣止痛的作用。現代醫學研究[7]認為，穴位按摩改善透析疲乏的機制，可能與促進患者內啡肽的分泌有關。內啡肽是由大腦下垂體分泌的類嗎啡氨基化合物，能使患者產生舒適、放松及歡欣的感覺，從而改善疲乏狀態。

此外，本研究顯示，透析治療后臥床休息15 min，患者的BFI 評分也會有所下降（見表3）。說明透析治療后患者的短時間臥床休息對透析相關性疲乏有一定的改善作用，但不能完全改善疲乏癥狀。究其原因，可能是由于單純的臥床休息僅能恢復患者的部分體能，但對于身體經絡的瘀滯并無改善作用，因而對疲乏的緩解程度較低，并且效果短暫，這種現象提示醫護人員應當對患者采用更加積極有效的措施進行干預，與郭存霞等研究結論基本一致[12]。

表3 干預前后觀察組與對照組BFI評分比較

3.2 穴位按摩可以改善血液透析患者的睡眠障礙

本研究發現，采用穴位按摩治療后，觀察組患者PSQI 評分明顯下降；而對照組睡眠紊亂并未得到改善。說明采用本研究的選穴方案進行穴位按摩治療，可以有效改善透析疲乏患者的睡眠狀況。透析患者的疲乏多由脾、肝、心腎等臟腑功能紊亂、氣血失調所致，而睡眠障礙也容易隨之發生。既往研究也證實，MHD 患者睡眠紊亂和疲乏具有一定的相關性。Joshwa[13]等研究發現，日間睡眠過多，并且夜間睡眠不佳的血液透析患者疲乏水平更高。王思遠等[14]研究指出，約有一半的MHD 患者伴有睡眠紊亂，并且睡眠紊亂和疲乏呈顯著正相關。張曉英等[15]研究發現，透析患者的疲乏癥狀與較低的睡眠質量相關，改善透析患者睡眠狀況可以緩解患者的疲乏感。此外，有相關動物試驗發現，針刺內關穴可以有效改善睡眠剝奪大鼠的β腦電波（β波是大腦處于緊張激動狀態時電活動的主要表現），從而改善睡眠狀況[16]。本研究在既往研究基礎上，取雙側足三里、三陰交、太溪、涌泉，單側內關等穴位，通過局部穴位按摩以達到疏通經絡、調和營衛、理氣和中、行氣活血、調運機體功能等效果，從而有效緩解了疲乏癥狀和睡眠障礙狀況，改善了血液透析患者的生活質量。

綜上所述，穴位按摩安全無創、不需借助器具、易學易懂，透析患者及照護者通過醫護人員的取穴和手法培訓指導即可掌握，可以在日常生活中自行操作，對透析相關性疲乏和睡眠障礙有顯著的改善效果，適合臨床推廣。

本研究尚存在一些不足之處，如樣本量相對較少，納入研究的患者中無重度疲乏患者，可能會對結果的可靠性產生影響；本研究治療時間相對較短，僅干預4周，缺乏隨訪，未對穴位按摩的長期效應進行觀察和評價。此外，本研究雖然采取了隨機對照研究方法，但未設盲法，可能存在一定的偏倚。若未來有機會開展進一步的深入研究，課題組將擴大樣本來源（多中心）及樣本量，采取分層抽樣方法，延長觀察時間，采取假穴位按摩作為對照組，來進一步觀察穴位按摩對維持性血液透析患者疲乏狀態的影響效果。