探析“依脈定腧”取穴法的臨床應用＊

支 娜，莫 倩，楊 碩＊＊，楊傳經，周雪松，陳 浩，司元紅

（1. 貴州中醫藥大學 貴陽 550025；2. 貴州中醫藥大學第二附屬醫院 貴陽 550001）

腧穴是人體臟腑經絡之氣輸注出入的特殊部位，既是疾病的反應點，又是針灸防治疾病的刺激點[1]；主要存在“靜息”和“敏化”兩種狀態，靜息態腧穴主要存在于人體健康狀態下，而敏化態腧穴則為疾病的反應點。隨著疾病的發生和痊愈，靜息態和敏化態的腧穴之間可發生相互轉化，即隨著疾病的發生，腧穴由靜息狀態轉化為敏化狀態，而隨著疾病的好轉或康復，敏化態腧穴又會轉化為靜息態[2]。

腧穴敏化理論認為，腧穴敏化的類型諸多，目前主要包括熱敏、力敏、壓敏和磁敏等，由于各型敏化態腧穴均具有對外界適宜的針灸刺激會產生“小刺激，大反應”治療效果的臨床特點[3]。因此，準確地判斷敏化態腧穴是指導針灸臨床選穴和提高針灸療效的關鍵。經絡診察是臨床針灸醫師最常用的診療手段，其主要通過“循、按、捫、切”等基本操作手法，作用于人體來幫助醫師找尋病變部位，從而對疾病的治療具有重要的指導性作用。由于該法主要通過力敏效應作用于人體，因此，應用此法所確定的疾病反應點即為患者在病理狀態下的力敏腧穴。

1 “依脈定腧”的來源及操作方法

從腧穴的形成與發展來看，主要經歷了“以痛為腧”，“以絡為腧”和“以應為腧”三個歷史階段[4]，本研究依據筆者自身多年的臨床實踐發現，臨床上有一部分患者在按照上述三種取穴方法進行針灸取穴治療后，療效欠佳。本研究發現在對患者進行臨床經絡診察過程中，當“循、按、捫、切”等操作手法刺激到人體某一具體部位時，會立即引起患者寸口氣口九道脈中病變經脈的脈象發生改變，且該脈象的變化可隨刺激的停止而消失，繼續而重現。將之與《易經》“寂然不動，感而遂通”的思想理念相結合，本課題組認為敏化腧穴可作為病變經脈的激發點，刺激該點對病變經脈氣血的調節可發揮“四兩撥千斤”的治療作用。由于經絡系統是指導針灸治病的靈魂，是溝通人體臟腑、表里，調節全身氣血、陰陽的免疫和治愈系統。而寸口氣口九道脈是一種可以同時診察十二經脈和奇經八脈經脈氣血病變，而不同于其他傳統脈法的古老脈法；該脈診法的要點是依據脈診過程中脈象的具體變化情況，判斷出十二經脈和奇經八脈所運行氣血的盛衰變化情況及所屬的具體病變經脈。盧喜學[5]教授認為，該種脈診法建立于脈診和穴位觸診基礎之上，關注的是橈動脈周圍軟組織的異常變化。當某條經脈有病時，該經脈會被激活，其對應的脈道會顯現于寸口，故在寸口脈可觸摸到異常脈象。當感受到寸口病變經脈的異常脈象后，在本經或他經的相應穴位會出現開穴反應，所開之穴即是應治療之穴。筆者有幸曾求學于盧老，后經多年臨床實踐觀察，驗證了寸口氣口九道脈脈診法的臨床實用性，進一步明確了該脈法能切實有效地指導臨床治病。由于患者存在個體差異性，所患疾病種類及臨床表現具有特殊性，所以不同患者在不同疾病狀態下所表現出的敏化穴位各不相同。因此，為了能較準確的找到敏化腧穴以較好的提高臨床療效；醫師在對患者進行經絡診察的同時，也對其進行寸口氣口九道脈切診，從而依據指端下寸口病變經脈脈象在經絡診察前后發生的變化情況來確定針刺穴位，以取得較好的臨床療效。

2 臨床驗案

2.1 頭痛案

陳某，男，56 歲，因“反復頭痛1 余年，復發加重3天”于2019 年5 月1 日就診。癥見：自覺頭脹痛而眩，兩側為重，心煩易怒，夜寐不寧，口苦面紅，伴兩側脅肋部脹痛，隨煩勞郁怒而加重，心情愉悅可緩解，舌紅苔黃，寸口氣口九道脈脈象提示寸口內側面肝脈異常。經絡診察：經絡診察至患者雙下肢太沖、蠡溝、內踝尖上8 寸等處時，寸口氣口九道脈內側面肝脈脈象由弦疾繃緊變得柔和徐緩，當診察至其他部位時，手下肝脈脈象又恢復弦疾繃緊狀態。辨證：頭痛病（肝陽上亢證）；治法：平肝潛陽息風；治療：常規針刺雙側太沖、蠡溝、內踝尖上8 寸等處，留針30 min，取針后，患者訴頭痛較前已減大半，再次切脈，肝脈較前柔和徐緩，每日1 次，連續治療3 次后，患者自覺神清氣爽，已無頭痛。

按語：《靈樞·經脈》記載：“肝足厥陰之脈……布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。[1]”中醫學理論認為“肝主疏泄，調暢情志”。《奇經八脈考校注·氣口九道脈》曰：“前部如內者，足厥陰（肝）也。”[6]依據病案中患者頭脹痛而眩，口苦面紅，心煩易怒，伴兩側脅肋部脹痛，隨煩勞郁怒而加重，心情愉悅可緩解，寸口氣口九道脈脈象提示寸口內側面肝脈脈象為弦疾繃緊狀態等癥狀、體征可診斷該患者為肝陽上亢型頭痛病，且病變經脈主要為肝脈。《景岳全書·血證》云：“人有陰陽，即為血氣。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強。人生所賴，唯斯而已。”指出了氣血是維持人體生命活動的重要物質，是機體“正氣存內，邪不可干”的物質基礎；而“邪之所湊，其氣必虛”，則表明了疾病的產生源于人體臟腑氣血失于調和，使得正不勝邪，故變生他病。中醫學認為，疼痛的產生與經脈氣血運行障礙引起的“不通則痛”或“不榮則痛”關系密切[7]。因此，病案中患者頭痛的主要原因是肝經氣血運行失常導致腦竅失于濡養。太沖、蠡溝、內踝尖上8寸等處均處于肝經循行路線范圍內，經絡診察過程中刺激上述特定部位，會引起肝脈脈象發生變化，從而表明了刺激該特定部位可有效地調節肝脈氣血。因此，可判斷雙側太沖、蠡溝、內踝尖上8寸等處為該患者在疾病狀態下的力敏腧穴，對其進行針刺刺激可調節肝脈氣血變化，使得肝脈氣血平和、陰陽平衡，頭痛得減。

2.2 感冒案

王某，女，36 歲，因“肢節酸痛，伴鼻塞、流涕1 天”于2019年5月2日就診。癥見：惡寒重，發熱輕，無汗，頭痛，肢節酸痛，伴鼻塞、流涕，咽癢，咳嗽，痰吐稀薄色白，口不渴，舌苔薄白而潤，寸口氣口九道脈脈象呈現陽維脈脈象。經絡診察：當經絡診察至患者雙側外關、肩井、風池和風府、啞門等處時，可感知手下明顯的陽維脈脈象逐漸變得模糊不清，終至消失不見；當診察至經脈其他部位時，指端下陽維脈脈象又逐漸變得清晰明顯。辨證：感冒（風寒束表證）；治法：散寒解表；治療：常規針刺啞門、風府、和雙側外關、肩井、風池等穴，留針30 min，取針后，患者肢節酸痛、鼻塞、流涕、惡寒等，每天1 次，連續治療3 次后，感冒癥狀基本消失。

按語：陽維脈“維絡諸陽”，《難經·二十九難》曰：“陽維為病，苦寒熱。”且有學者解釋說：“衛為陽主表，陽維受邪為病在表，故苦寒熱。[8]”《奇經八脈考校注·氣口九道脈》曰：“前部如外者，足太陽（膀胱）也；后部如內者，足少陰（腎）也；從少陰斜至太陽者，陽維也。”依據該患者肢節酸痛、鼻塞、流涕、惡寒重、發熱輕、無汗、頭痛等寒邪束表的外感癥狀及寸口氣口九道脈提示的陽維脈象可判斷該患者病變經脈為陽維脈，治療時當以調理陽維脈氣血以散寒解表為法。通過經絡診察可明確外關、肩井、風池、啞門、風府為患者在風寒束表型感冒狀態下的敏化腧穴，其中外關穴為陽維脈的絡穴，刺之可調節陽維脈氣血虛實、盛衰變化；肩井是全身氣血的大關津，刺之可疏通全身氣血；風池、風府為臨床常用疏風解表要穴，刺之可疏風解表、散寒驅邪；啞門屬陽脈之海督脈之穴，刺之可扶正祛邪；因此，針刺上述腧穴可調理全身氣血，共奏散寒解表之功效。

2.3 濕疹案

李某，女，74 歲，因“雙手背反復出現丘疹伴瘙癢10余年，加重1 月”于2019 年3月20日就診。癥見：見密集丘疹，皮色稍紅，皮溫稍高，表面破潰伴有淡黃色液體流出，丘疹主要沿手背三焦經、大腸經、肺經分布，瘙癢不適，常隨暴飲暴食加重，清淡及少量飲食而緩解，時感腹脹、腹瀉，納差，精神、睡眠欠佳，大便粘膩不爽，喜粘馬桶，不易沖凈，舌尖紅，苔厚稍黃膩，寸口氣口九道脈脈象提示肺脈、三焦脈、大腸脈、胃脈、心脈、沖脈、陰維脈等壅塞不暢，脾脈虛弱無力。經絡診察：雙手背可見密集丘疹，皮色稍紅，皮溫稍高，表面破潰伴有淡黃色液體流出，丘疹主要沿手背三焦經、大腸經、肺經分布；經絡診察至雙側尺澤、外關、偏歷、天樞、大橫、內關、足三里、陰陵泉、上巨虛、下巨虛、豐隆，中脘、巨闕等處時可明顯體會到指端下相關病理脈象逐漸向柔和平穩的正常脈象轉變，停止對上述部位刺激后，指端下的病理脈象又變得清晰明顯。辨證：濕疹（脾虛濕盛證）；治法：健脾祛濕；治療：常規針刺雙側尺澤、外關、偏歷、天樞、大橫、內關、足三里、陰陵泉、上巨虛、下巨虛、豐隆，中脘、巨闕，留針30 min，每日1 次，連續治療7 次后，手背丘疹較前明顯減少，皮色不紅，皮溫不高，表面干燥無滲液，患者自訴瘙癢、腹脹、腹瀉、納差較前顯著改善，睡眠及大便情況較前明顯好轉；舌尖稍紅，苔稍厚且黃膩，寸口氣口九道脈的病理脈象較前柔和通暢，連續針灸治療14 天后，手背破潰流液的丘疹已明顯干燥結痂，患者自訴已無瘙癢、腹脹、腹瀉、納差等癥，1 月后，電話隨訪，患者訴手背丘疹已痊愈，未曾復發、加重。

按語：臟腑陰陽氣血失調和脾胃運化失常是濕疹發病的關鍵所在，其中，“濕”為主因，風、濕、熱三邪相兼致病，清代《外科心法真驗指掌·作癢論篇》說：“因氣血足者，能助育新肉皮膚，暢生易長，充而養之之故，是美疾也；”[9]指出臟腑氣血虛弱是濕疹反復發作、經久不愈的原因之一。清代《瘍醫大全·斑疹門》記載:“胃與大腸之風熱亢盛已極，內不得疏泄，外不得透達，怫郁于皮毛腠理之間，輕則為疹。”[10]清代《外科選要》曰：“榮氣者，胃氣也，運氣也。榮氣為本，本逆不行，為濕氣所壞而為瘡瘍也。膏粱之變，亦是言厚味過度，而使榮氣逆氣，凝于經絡為瘡瘍也。”[11]案例中該患者暴飲暴食，致食阻中焦，水濕停聚，三焦不通，終致水液代謝失常。食濕停胃，蘊而化熱，濕熱怫郁于皮毛腠理，變生濕疹。飲食失節，傷及脾胃，脾胃受損，氣血生化乏源，故見“血海”空虛，沖脈氣血不足。《難經·二十八難》曰：“陰維維于陰……陰維為病苦心痛。”心為陽而“部于表”，瘡者，營血運行失調，壅滯逆亂，瘀而化熱所致也，故《素問·至真要大論》曰：“諸痛癢瘡，皆屬于心。”[12]同時，濕疹的發生還與肺主“皮毛”的功能失常相關。由于手足三陰經及任、沖、胃、陰維脈及陰蹺脈均交匯于腹部，因此，飲食停聚中焦也會影響手足三陰經及任、沖、胃、陰維脈、陰蹺脈氣血的正常運行，故可感知到該濕疹患者寸口氣口九道脈中肺脈、三焦脈、大腸脈、胃脈、心脈、沖脈、陰維脈及脾脈、胃脈的病理脈象；由于全身經脈氣血的運行如環無端，因此，針刺與寸口氣口九道脈脈象相對應的敏化腧穴可調節奇經八脈及十二經脈氣血的運行，從而使得氣血調和、三焦得疏、濕疹得愈。

3 討論

寸口氣口九道脈是一種源于《脈經》的古老脈法，《氣口九道脈》曰：“氣口之中，陰陽交會，中有五部；前后、左右，各有所主；上下、中央，分為九道，診之則知病邪所在也。”李瀕湖曰：“氣口一脈，分為九道，總統十二經并奇經八脈；各出診法，乃岐伯秘授皇帝之訣也。”扁鵲推之，獨取寸口以決死生，蓋氣口為百脈流注朝會之始故也。因此，通過切診寸口氣口九道脈可初步判斷十二經脈及奇經八脈的氣血盛衰情況，從而找到病變經脈。

十二經脈及奇經八脈在寸口的具體分布如下：“前部如外者，足太陽（膀胱）也；中部如外者，足陽明（胃）也；后部如外者，足少陽（膽）也；前部如內者，足厥陰（肝）也；中部如內者，足太陰（脾）也；后部如內者，足少陰（腎）也；前部中央直者，手少陰（心、手太陽小腸）也；中部中央直中者，手（厥陰）心主也；后部中央直者，手太陰（肺、手陽明）也；前部橫于寸口丸丸者，任脈也；三部俱浮，直上直下者，督脈也；三部俱牢，直上直下者，沖脈也；前部左右彈者，陽蹺也；中部左右彈者，帶脈也；后部左右彈者，陰蹺也；從少陰斜至太陽者，陽維也；從少陽斜至厥陰者，陰維也。”經絡診療系統認為，疾病的產生與經絡系統的氣血運行失常密切相關，其中《奇經八脈考》記錄：“其流溢之氣，入于奇經，轉相灌溉，內溫藏府，外濡腠理。奇經凡八脈，不拘制于十二正經，無表里配合，故謂之奇。蓋正經猶夫溝渠，奇經猶夫湖澤；正經之脈隆盛，則溢于奇經。”因此，奇經八脈對十二經脈氣血具有蓄積和滲灌的調節作用，而十二經脈對奇經八脈也具有補充和調節作用，所以，按照“依脈定腧”取穴法進行針刺治療可同時調節全身十二經脈及奇經八脈的氣血盛衰變化，可使全身經脈氣血平和、陰陽平衡。

腧穴能輸注臟腑經絡氣血、加強表里臟腑聯系，既是臟腑經絡氣血轉輸出入體表的特殊部位，又是針刺治療中反映病癥、防治疾病的關鍵部位。《素問·氣府論》稱經穴為“脈氣所發”，故刺激相應病變經脈在疾病狀態下的敏化腧穴可調節病變經脈的氣血虛實、盛衰變化；而該刺激產生的調節作用可通過寸口氣口九道脈的脈象變化情況來進行判斷。因此，本課題組認為經絡診察過程中致使寸口氣口九道脈脈象發生變化的診察部位為患者在生病狀態下的敏化腧穴，是治愈疾病，提高針刺療效的關鍵所在。

《易經》記載：“寂然不動，感而遂通。”其原意是指關注某事物,誠到一定程度,就能具備感知事物的能力。由于在理論方面，中醫源于《易經》，醫易密切相關，因此，本研究認為該思想理念同樣適用于臨床針灸治病，其主要包括兩層含義：①專注。由于寸口氣口九道脈綜合了十二經脈并奇經八脈的所有脈象，且各種脈象特點萬千、差別甚大，故脈診時脈象較為復雜多變，稍不留神，就很難體會到指端下脈象的改變，無法辨別出病變經脈而導致選穴錯誤，從而使得針刺療效大打折扣。故在對患者進行寸口氣口九道脈脈診的過程中，診脈者只有做到專注、用心，才可清楚明了的感受到指端下脈象的具體變化，進而才能選準治療穴位。②“感在腧穴，通在經脈氣血”。經絡系統是運行全身氣血的調節和感應系統，而敏化腧穴則是開啟該系統的開關。從而，不論以何種方式打開該經絡系統的腧穴開關，均可激活經絡系統以發揮調理經脈氣血的作用。由于寸口氣口九道脈可感知十二經脈及奇經八脈的氣血變化，且在臨床經絡診察過程中，當“循、按、捫、切”等操作手法刺激到人體疾病狀態下的敏化穴位時，可立即激活經絡系統，調節全身氣血；而腧穴對經絡系統氣血的該種調節作用也會即刻通過寸口氣口九道脈中病變經脈的脈象變化而表現出來，即“感在腧穴，通在經脈氣血”，進而發揮治病作用。

當前，本研究已把上述對“寂然不動，感而遂通”的理解與思考通過“依脈定腧”的取穴方式應用到臨床針灸治病當中，已取得了顯著療效，證實了“依脈定腧”取穴法的臨床真實性和可靠性。同時，也證實了在經絡診察過程中，力敏腧穴除了具有既往在按壓后會引起疼痛加劇、緩解，可觸及到皮下結節或局部有酸麻脹感等臨床特征外，還具有使寸口氣口九道脈中病變經脈脈象發生改變的作用特點。據本課題組多年的臨床實踐經驗來看，對部分患者具有按壓后疼痛加劇、緩解、可觸及到皮下結節或局部有酸麻脹感的部位進行針刺治療后，治病療效并不理想；而以經絡診察過程中能引起脈象變化的敏化腧穴為主進行針刺治療后，患者不適癥狀往往能得到明顯改善。這在一定程度上表明了“依脈定腧”取穴法比“以痛為腧”“以絡為腧”和“以應為腧”等取穴方法在取穴的適用性上更具優勢，其可作為一種新的取穴方法來豐富針灸治病的診療系統，值得臨床進一步研究探討并加以應用。