賈春華教授應用腎氣丸類合方治療雜病心法＊

吳 彤，宮春明，賈春華＊＊，劉 寧

（1. 北京中醫藥大學中醫學院 北京 00029；2. 承德縣中醫院 承德 067400）

“合方是一類特殊方劑，它是由兩首或多首已知方劑相合而構成的新方劑，又可以理解為方劑加減變化的特殊形式。張仲景是合方的創始者，所制合方為后世合方的典范”[1-5]。相較于單純藥物增減，“相合方劑已分別經前人驗證,其組方的合理性、療效的確切性已毋庸置疑”[5]。合方不僅應用于解決現有復雜的病情，還能對病情的發展提前做出判斷，體現未病先防，已病防變的治療原則。

腎氣丸首見于《金匱要略》[6]，全書共出現5 次，仲景以之治療腳氣病、虛勞腰痛、痰飲、消渴及婦人轉胞。可見腎氣丸所療病證，雖癥狀各有不同，甚至互相矛盾，如小便多與小便不利，但卻均予腎氣丸治療，究其根本，皆源于腎氣不足。腎氣，腎精化生之氣，實指腎中精氣所產生的生理功能。腎氣之盛衰源于腎中所藏之精的盛衰。腎精，是由腎臟所藏先天之精與后天水谷精微化生之精共同構成。先天之精是人體“生殖之精”的物質基礎。后天之精可充養五臟六腑，促進生長發育，維持一身之生命活動。因此，腎中精氣不足，臨床癥狀表現變化多端。由于病情錯綜復雜，病機非為一端，故常合他方共同治療。現將賈教授應用腎氣丸類合方治療之雜病列舉如下，以饗同道。

1 腎氣丸合方治療中風病

1.1 中風的概念

中風又名卒中，是由于陰陽失調，氣血逆亂，上犯于腦所引起的以突然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜；或不經昏仆，僅以半身不遂，口眼歪斜，言語不利，肢體麻木為主要表現的一種病證[7]。包括西醫學中的腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、蛛網膜下腔出血、腦血管痙攣等腦血管疾病。同時中風恢復期和后遺癥期，患者存在半身不遂，口眼歪斜、言語不利、肢體麻木等遺留癥狀。

1.2 中風的病因病機

有關中風病之病因病機，歷代醫家觀點各有不同，因此療法各異。賈教授經過多年臨床觀察認為，中風病發病各不相同，但大多中風患者臨床表現不離積損正衰和氣血逆亂，壅塞經脈兩個方面。至中風后期，尤為明顯，一方面表現為正氣虛衰之證，即肝腎虧虛，氣血不足。《素問·靈蘭秘典論》云：“腎者，作強之官，伎巧出焉”。氣血不足，肝腎陰精虧虛以致腦脈失于濡養，髓海空虛功能受限致肢體功能活動障礙，伴見頭暈、健忘、嗜睡、乏力等；另一方面則為氣血瘀滯之證，表現為肢體經絡氣血痹阻的癥狀，如半身不遂、舌強語謇、半身不遂、肢體麻木等。此類癥狀皆為腎中精氣不足，加之氣血失調，血脈不暢，壅塞經絡所致，病機總屬腎虛血瘀。治療上以滋養肝腎，補氣活血，化瘀通絡為主。對此，賈教授常選用腎氣丸合補陽還五湯、抵當湯加減進行治療。

1.3 中風恢復期和后遺癥期—腎氣丸合補陽還五湯、抵當湯加減

補陽還五湯源自《醫林改錯》，可補氣活血通絡用于氣虛絡瘀之證。主治中風后遺癥之半身不遂，口眼歪斜、言語不利、口角流涎、肢體麻木等癥，應用于中風恢復期不足為奇。然而抵當湯出自《傷寒雜病論》，本是治療太陽蓄血的方劑，何以能用來治療中風恢復期與中風后遺癥期的治療？參看《傷寒論》中有關抵當湯治療的條文：124條臨床表現為“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉……其人發狂者，……少腹當硬滿，小便自利”，仲景認為其病機為“以熱在下焦”，治法為“下血乃愈”；125條臨床表現為“太陽病，身黃脈沉結，少腹硬……小便自利，其人如狂者”，其病機為“血證諦也”，仍予抵當湯治療；237 條臨床表現為“陽明證，其人喜忘者”，其病機為“必有蓄血”，治療為“宜抵當湯下之”。

賈教授認為，通過以上條文可以發現抵當湯對神志異常的發狂、善忘有較為明顯的療效。張仲景將此病機歸為下焦蓄血，而這樣在認識論上就直接形成了“腸胃-喜忘、狂躁”之間的聯系，也就是類似于《靈樞·大惑論》所說的“人之善忘者，何氣使然？岐伯曰：上氣不足，下氣有余，腸胃實而心氣虛，虛則榮衛留于下，久之不以時上，故善忘也”。若將這種關系進一步泛化或擴大化，則形成了“腸胃-神志”的中醫認識觀，從治法上為“去腸胃之實以調神志”。無論是中風的恢復期，亦或是后遺癥期，從臨床上看患者往往會有記憶力減退的表現，而其反映的是腦部的損傷。雖然傳統理論和現代醫學對“藏神”的“所指”不一樣，實際或許都是對同一現象的不同解釋。如果以傳統的“腸胃-神志觀”對所合方劑進行解釋，可以認為補陽還五湯中黃芪以治“上氣不足”，而當歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁則是治療的“下氣有余”。抵當湯則可以看作是對“下氣有余”的治療。或許可以認為將抵當湯用作中風恢復期和后遺癥期最開始是源于方證的對應關系—抵當湯證之善忘與疾病后期會出現善忘，但隨著私人經驗的積累將抵當湯對“善忘”的特異性合方治療擴大為對“中風后期腦損傷”的常規合方治療，而這一思維的改變或許就應當從賈教授常提及的認知語言學中的轉喻來解釋了。此外，抵當湯治療中風后神志異常癥狀的療效在現代臨床試驗中亦有研究，一些研究者[8-9]通過隨機對照試驗，發現抵當湯能治療中風后出現健忘、癡呆等癥狀，有效改善中風后輕度認知功能障礙。

而在臨證中，依據患者不同癥狀，也常有不同加減。若氣虛明顯者，原方合生脈飲加減；若伴見痰多，舌苔厚膩，則加入二陳湯、溫膽湯等化痰之方；若患者眠差多夢，神志不安，常加入安神定志之方，如加味定志丸（《雜病源流犀燭·臟腑門》），藥物組成：茯苓、遠志、菖蒲、人參、郁金、琥珀、龍齒；心悸喘息者，合桂枝甘草湯；視物模糊者，合駐景丸（《太平惠民和劑局方·卷七》），藥物組成：車前子、熟干地黃、菟絲子；脾胃虛弱者，合四君子湯；便秘腑實者，常合桃核承氣湯加減；夜尿頻數者，合縮泉丸。

2 腎氣丸合方治療痹病

2.1 痹病的概念

痹病是由于人體正氣不足，衛外不固，感受風、寒、濕、熱等邪，致使經絡痹阻，氣血運行不暢，引起以肌肉、筋骨、關節發生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，甚或關節腫大變形為主要臨床表現的病證[7]。《素問·痹論》云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”。即將痹病依據病邪偏勝分為三類，臨床表現除疼痛外，各有不同。以上肢麻木疼痛為主的痹病包括西醫學中的頸椎綜合征、肩關節周圍炎等疾病，以下肢麻木疼痛為主的包括西醫學中風濕性關節炎、類風濕性關節炎、骨關節炎等疾病。

2.2 痹病的病因病機

臨床中見到的痹病患者多為久病，癥狀以疼痛為主，甚至可見骨關節變形，其風寒濕三種病邪的表現并明顯。因腎主骨生髓，此時，應從腎入手，須以培補肝腎為主，兼顧祛邪。此外，賈教授認為，本病發病雖與風寒濕邪密切相關，但久痹正氣虛衰，故治療中必須兼顧其標本病機，不得過用祛風勝濕之品，以防耗傷陰血，常選用腎氣丸合黃芪桂枝五物湯加減。

2.3 痹病—腎氣丸合黃芪桂枝五物湯、獨活寄生湯加減

若患者以上肢麻木疼痛為主要表現，伴見頭暈、頸項不適、勞累加重、面白、舌淡者，常用腎氣丸合黃芪桂枝五物湯、桂枝加葛根湯加減治療，所合兩方更多應用于頸椎病引起的疾病，因賈教授認為頸椎屬骨，腦為髓海，皆為腎所主，因此一般長時間的頸椎病都會以腎氣丸為基本方治療，若出現頸項的轉側不利則會加入治療柔痙的桂枝加葛根湯，若因頸椎導致的上肢麻木，而會合用治療血痹的黃芪桂枝五物湯；若實驗室檢查提示頸動脈狹窄，亦可合用上方；若患者以下肢疼痛，關節屈伸不利為主，伴見腰酸、膝軟、或陰雨天加重等癥，病機屬寒濕者，常用腎氣丸合獨活寄生湯加減，但須注意斟酌祛風濕藥的劑量，以防損傷陰血；若患者疼痛時關節紅腫熱脹，不耐久行，疼痛部位皮膚色暗，病機屬濕熱者，腎氣丸去桂枝、附子，合四妙丸加減；伴便秘者，常合五仁潤腸丸；因久痹患者長期服藥，恐傷及胃氣，常合四君子湯以護胃。

3 腎氣丸合方治療腰痛

3.1 腰痛概念

腰痛既是癥狀也是病名。凡由于腰部受損，氣血運行失調，脈絡絀急，或腎府失養所引起的以腰部一側、兩側或正中等處發生疼痛為主要癥狀的一類病證[6]。臨床常見的腰痛患者，多屬西醫學中的腰椎骨質增生、腰椎間盤病變等腰部疾病。

3.2 腰痛的病因病機

腰痛的病機無出虛實兩端，實邪于外多責之風、寒、濕、熱，于內多則之氣血阻滯。而虛邪多責于腎虛，如《素問·脈要精微論》云：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”同時腎主骨生髓，故腰痛等屬骨關節病變者多責之于腎。另外賈教授在治療腰痛時，無論新舊虛實，尤注重局部氣機血液循環的通暢。

3.3 腰痛—腎氣丸合立安丸加減

賈教授常用腎氣丸合立安丸加減治療，并囑患者用藥渣熱敷患處。立安丸出自《三因極一病證方論·卷十三》，藥物組成：破故紙、續斷、木瓜干、牛膝、杜仲、萆薢。原書主治為“治五種腰痛。常服補腎，強腰腳，治腳氣”。所謂五種腰痛在原文中未有詳細描述，而在《普濟方·卷一百五十五·身體門·五種腰痛》有五種腰痛的描述：“一曰少陰腎也，十月萬物陽氣皆衰，是以腰痛；二曰風痹，風寒著腰是以痛；三曰腎虛，役用傷腎是以痛；四曰，腰痛，或墮傷腰，是以痛；五曰寢臥濕地，是以痛。故曰五種腰痛也”。對原方藥物配伍或可以這樣認為：其中杜仲、補骨脂與續斷相配可補肝腎，壯筋骨，壯腰溫腎，補腎之不足；木瓜干可去濕舒筋而止痛；牛膝補肝腎強筋骨。萆薢，入肝、胃、膀胱經，可祛風利濕除痹。諸藥共奏補腎壯腰，祛邪除痹之效。此外，立安丸中的續斷、木瓜、牛膝還具有活血通絡的作用，這也正是善合此方的原因，若需加強這種作用，賈教授還常常加入威靈仙、透骨草等藥。

4 腎氣丸合方治療水腫

4.1 水腫概念

水腫是由于肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、膀胱氣化不利，導致體內水液潴留，泛溢肌膚，表現以頭面、眼瞼、四肢、腹背甚至全身浮腫為特征的一類病證[7]。在西醫中，水腫只是一個癥狀或體征，可見于多種疾病過程中，賈教授應用腎氣丸類合方所治療的水腫，常見于西醫學中的慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰等。

4.2 水腫的病因病機

如《景岳全書·腫脹》所說“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而為水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行”。賈教授亦認為，肺脾腎三臟共同參與調節人體的水代謝，其中以腎為本。故關于水腫病的治療，賈教授常采用肺脾腎同調，以補腎為主，補腎又以化氣為要。另外，從氣血水的角度，水分又常影響血分與氣分的運行，如《金匱要略》所言“先病水，后經水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經自下”。

4.3 腎氣丸合通關平格湯、真武湯加減治療泌尿系統疾病

有關水腫一病的治療，常合自擬通關平格湯與真武湯。臨床中，賈教授常應用腎氣丸類合方治療慢性腎炎、腎病綜合征、慢性腎衰等疾病中后期。此類疾病早期，臨床表現除水腫外，實驗室檢查常提示蛋白尿、肌酐升高，病機以實為主，治療上注重化瘀泄濁，常用自擬經驗方通關平格湯加減，藥物組成：益母草、白茅根、女貞子、旱蓮草、何首烏、山萸肉、酒大黃、西洋參、丹參、當歸、生黃芪。至疾病中后期，一方面經過前期治療，濕濁瘀滯漸去；另一方面，久病正虛，氣血衰憊。此時，腎虛是疾病之本，而脾主運化，為氣血生化之源，精血虧耗，則見諸多虛損之癥，如腰膝酸軟，神疲乏力，精神萎頓，面色少華。治療上一方面要健脾，但更主要的是溫腎以恢復腎臟氣化功能[10]。同時也強調靈活運用補腎之法，不可偏執溫腎一途[10]。賈教授常以腎氣丸合通關平格湯加減治療。

臨證中，若水腫嚴重，面浮肢腫者，常用腎氣丸合通關平格湯、真武湯加減；若胃反嘔吐，屬濕濁阻礙胃氣通降，可在原方基礎上合蘇葉香連丸；腰痛膝軟者，常合立安丸；陰虛陽亢者，合天麻鉤藤飲加減；易感風熱者，合桑菊飲加減；瘀血較甚者，稍加水蛭飲（《圣濟總錄·卷一五一》），功用祛瘀通經，藥物組成：水蛭、桃仁、虻蟲、大黃；見血尿者，合小薊飲加減；除此之外，尚需參考實驗室檢查指標，蛋白尿者，合水陸二仙丹（《洪氏集驗方·卷三》），功用補脾益腎，收澀固精，藥物組成：金櫻子、芡實；血尿者，合小薊飲加減。

5 腎氣丸合方治療生殖系統疾病

5.1 病因病機

男女生殖器官的生長發育及其生殖能力的維持，均有賴于腎中精氣的充盈。如《素問·上古天真論》說男子“二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，“七八……天癸竭，精少，形體皆極”。女子“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子”。因此男科疾病，如西醫學中慢性前列腺炎、前列腺增生、陽痿、男子不育等疾病，婦科疾病如月經過少、閉經、痛經、女子不孕、更年期綜合癥等，中醫辨證均與腎相關，凡屬腎虛者，常用腎氣丸類合方加減治療。

5.2 生殖系統疾病—腎氣丸合四妙丸、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸等加減

臨床常用腎氣丸合四妙丸、桂枝茯苓丸、五子衍宗丸等加減治療生殖泌尿系統疾病的臨床應用。在臨證中，男科疾病，若見小便頻數，尿道燒灼感等反復發作，伴有舌苔黃膩，如慢性前列腺炎患者，或婦科疾病見月經量少色淡、痛經、口苦、苔膩者，病機屬于腎虛濕熱，常用腎氣丸去桂枝、附子合四妙丸加減治療；男性若前列腺增生已形成，癥見尿道刺痛、舌質紫暗，或有瘀斑者，或女性月經見血塊，經期小腹刺痛，病機屬于腎虛血瘀，常用腎氣丸合桂枝茯苓丸、大黃牡丹湯加減治療；若男子不育，癥見陽痿、遺精、腰膝酸軟、頭暈耳鳴者，病機屬于腎虛，常用腎氣丸合五子衍宗丸加減；女子不孕，月經量少，或閉經，或為更年期綜合癥，癥見烘熱汗出、心煩、失眠等，證屬陰陽失調者，常用腎氣丸合二仙湯、二至丸；伴脫發者，合四物湯。

6 結語

腎氣丸類合方治療多種雜病在許多臨床實驗結果中也可以得到佐證，如研究[11-15]通過隨機對照試驗，發現腎氣丸加減方對前列腺增生、勃起功能障礙、多囊卵巢綜合征以及以水腫為主要表現的多種類型的腎病均有不同程度地改善作用。而賈教授是通過深入理解《傷寒雜病論》原文，在結合中醫理論和臨床實踐的基礎上提出應用腎氣丸類合方可以治療中風后遺癥、痹證、水腫、生殖系統疾病等多種雜病。

金匱腎氣丸由生地黃、生山藥、山茱萸、茯苓、丹皮、澤瀉、桂枝、炮附子組成。其中，生地黃補腎陰，生山藥補脾陰，山茱萸補益肝腎之陰，茯苓利水滲濕、健脾補氣，澤瀉利水通淋，牡丹皮活血利水，方中精妙之處在于加入少量桂枝、附子，其作用正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論·卷二》所說“腎氣丸納桂附于滋陰劑中十倍之一。意不在補火，而在微微生火，即生腎氣也，故不曰溫腎。而名腎氣”。此八味藥合用，可使陰陽調和，腎氣充足。有關腎氣丸的臨床應用，除《金匱要略》所治疾病外，后世醫家多有發揮。如六味地黃丸，即腎氣丸去桂枝、附子，用于腎精虧虛所致的解顱、行遲、語遲等癥；千金腎氣丸，即腎氣丸去牡丹皮，加玄參、芍藥，可用于虛勞腎氣虧虛所致腰痛、小便數、陰囊冷濕、尿有余瀝等；嚴氏加味腎氣丸，即腎氣丸加車前子、川牛膝，治療腎虛腰重腳腫，小便不利。此外，尚有知柏地黃丸、麥味地黃丸、杞菊地黃丸等方劑均是在腎氣丸的基礎上加減而來。

上述腎氣丸的加減方均是在原方基礎上進行單味藥的加減而來，而賈春華教授在運用腎氣丸時，多采用合方的形式，認為選取備用方劑組成合方，應掌握兩大要點[16]：其一是從方—證的角度，抓住該方主癥，使所選方證與患者之證盡合，即張仲景所謂“病皆與方相應者”，如患者出現腰痛，伴下肢酸軟無力，首選腎氣丸，若兼有視物不明，迎風流淚，則以駐景丸合之；其二是從辨證論治的角度入手，辨明其證候的病機所在，從而選擇針對該證病機的方劑相合。如中風后遺癥期患者出現健忘、嗜睡，而無腰痛等癥，脈見沉遲，辨其病機屬腎中精氣不足，首選腎氣丸，若兼見乏力、肢體活動不利，舌色發暗，或有瘀斑者，屬氣虛血瘀，則合以桃核承氣湯加減。有關合方的功效，賈教授認為，相較于單一方劑，合方拓寬了其使用范圍，且合方彌補了單一方劑功效上的不足。合方更適應不同患者的體質及其變化多端的病證，通過辨證論治，更能體現了中醫因人制宜、隨證論治的精髓。