老年患者使用腸外營養應注意的問題

魏巍 劉金鳳 張瓊芳

【中圖分類號】R197??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0010-01

隨著社會的進步和醫學技術的發展，如今人類平均壽命逐漸延長，醫療機構內65歲以上的老年患者的數量也在逐年增加。當老年患者存在營養風險時，需進行營養評定，對存在營養風險或營養不良的患者制定營養支持計劃。營養支持首選腸內營養（EN），EN無法實施或EN無法提供充足的能量和蛋白質時應補充或選擇腸外營養（PN）。

所謂腸外營養（PN），又稱“靜脈營養”，通過胃腸外（靜脈）途徑為機體代謝需要提供基本營養素的營養支持方式。當必需的所有營養物質均從胃腸外途徑供給時，稱為全腸外營養（TPN）。當胃腸功能嚴重障礙時，機體能量需求常以TPN供給，或當EN供給不足（<總能量需求60%）時，也常聯合部分腸外營養（PPN）支持治療。廣泛小腸切除、小腸疾病、放射性腸炎、嚴重腹瀉、頑固性嘔吐、營養不良的腫瘤放化療、嚴重分解代謝狀態下的患者是其適用人群。當老年患者經口進食或腸內營養受限、處于饑餓狀態 3d 以上或營養攝入不足狀態 7～10d 時應考慮給予腸外營養支持。由于老年患者基礎疾病多、代謝功能減退等其特殊性，在予以腸外營養支持時需要注意以下幾點問題。

1 注意處方中的各成分配比

1.1 脂肪乳以及葡萄糖的配比

老年患者的基礎代謝率低，75 歲以上老年人較 30 歲青年人下降約 30%，建議老年患者的目標能量為20-30kcal/?kg/d。老年患者對胰島素敏感性降低，肺容量和肺活量逐漸減少，肺功能減退。腸外營養中過多的供給葡萄糖不僅會引起血糖紊亂，增加肺的負擔，誘發呼吸衰竭，還易引起脂肪肝、淤膽的發生，導致肝功能障礙。研究顯示葡萄糖用量控制在2.5g/kg/d，占總熱量的 50%～55%，能滿足其生理需要和額外消耗，且不引起血糖紊亂、呼吸衰竭和肝腎功能的變化。若葡萄糖輸注速度大于4～5mg/kg/min 或每天給予能量高于 30kcal/kg，超出了體內氧化速度，會引起高血糖、脂肪堆積及肝臟脂肪浸潤。因此，對老年患者，尤其是那些具有創傷性應激者，其葡萄糖的熱能供給需要占非蛋白質熱能的50-55%左右，如此才是較安全的供給范圍。

由于老年患者的脂肪氧化能力與青年人相比無明顯減退，因此，嚴格控制腸外營養中葡萄糖的含量，并適當提高脂肪供給對其可能是有益的（不超過非蛋白質熱卡的50%）。ω-3 多不飽和脂肪酸具有獨特的抗炎和免疫調節作用，多數學者認為富含 ω-3 多不飽和脂肪酸的腸外營養對老年患者的臨床預后和康復進程有益，可適量供給。

1.2 提高氨基酸的用量

研究結果提示，每天蛋白質攝入量與維持老年患者的機體肌肉含量呈高度相關，一定時間輸注氨基酸后蛋白質分數合成率提高，能有效刺激老年人肌肉蛋白質合成。建議腎功能正常的老年患者蛋白質供給可提高至 1.2～1.5g/kg/d，并配合進行簡單的體力活動。

1.3 水和電解質

通常老年患者每日攝水量在25ml·kg^-1左右，當出現嘔吐、腹瀉、多汗以及胃腸道瘺等情況時需額外補充水分。如果合并心力衰竭或慢性腎功能不全則需要限制每日水量，應根據具體情況對營養液濃度進行調整。目前常用的電解質制劑主要是各種濃度的氯化鈉、氯化鉀、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂和甘油磷酸鈉等，應根據患者需求量予以合理補充，并注意是否存在配伍禁忌。

1.4 維生素和微量元素

老年患者維生素和微量元素的缺乏也應引起重視。超過40%的≥65 歲患者存在多種維生素或礦物質（如維生素 C、維生素 B1、維生素 B2、鎂、鐵和鋅等）的攝入不足。對老年患者進行腸外營養時應考慮添加必要的維生素和微量元素。可以通過維他利匹特以及水樂維他制劑進行補充。

1.5 個體化營養支持

老年患者腸外營養制劑同成人制劑使用相同：對危重癥或有特殊代謝需求的老年患者，建議根據個體化的腸外營養處方配置全合一制劑;對病情穩定特別是實施家庭腸外營養的老年患者，可考慮用工業化多腔袋制劑，減少血流感染風險。給予腸外營養支持時，應遵循循序漸進的原則，最初給予總需要量的 25%，3～5d 后達到目標量，同時密切監測水電解質變化。

2 加強腸外營養使用過程的監護

2.1 輸注途徑

腸外營養可以通過中心靜脈進行輸注，也可以由外周靜脈輸入。不超過 1 周的腸外營養首選外周靜脈輸注，老年患者腸外營養若選用外周靜脈途徑，營養液的滲透濃度不宜超過 850mOsm/L，以減少靜脈炎發生。中心靜脈進行輸注的優勢包括：不需要反復穿刺，患者耐受性好;發生靜脈炎的機率較低;可以有效緩解老年患者心臟的負荷等。中心靜脈置管又分為經外周置入中心靜脈導管（PICC）、經皮直接穿刺中心靜脈置管（暫時性中心靜脈置管）和靜脈輸液港（永久性中心靜脈導管）等 。選擇PICC 是較長時間腸外營養輸注的首選途徑。常用的中心靜脈通路是鎖骨下靜脈和頸內靜脈，股靜脈發生血栓栓塞和感染并發癥風險高，一般不推薦用于 PN。

2.2 輸注速度

通常情況下，腸外營養液需保持恒速輸注，因部分營養素輸注過快可能引起不良反應。如復方氨基酸注射液（18AA）為高滲溶液，滴注速度過快時，有可能導致血栓性靜脈炎和注射部位疼痛，滴注速度應30-40滴每分鐘。中/長鏈脂肪乳輸注太快會引起液體或脂肪負荷過重，從而導致血漿中電解質濃度稀釋，體內水潴留，肺水腫，肺彌散能力受損。推薦輸注時間應在12-24小時。

2.3 注意防止以下并發癥：

2.3.1 感染并發癥：嚴格無菌操作，每天換藥消毒，若出現無感然源而持續發熱12-24小時，應拔出導管，若發熱沒有自退，則應送細菌培養，根據具體情況決定是否抗感染治療。

2.3.2 導管相關性并發癥：掌握正確的穿刺部位和姿勢，增加中心靜脈壓，若出現血栓性靜脈炎、靜脈栓塞等并發癥時，及時抗凝治療。輸液前確認回血，輸液后肝素鈉正壓封管堵塞時，用肝素鹽水沖洗導管，盡量抽出血栓。

2.3.3 代謝并發癥：若出現高血糖輸入等滲或低滲鹽水，補給胰島素及氯化鉀，穩定血壓，改善循環，增加尿量。

3 總結

老年患者的營養狀況與病死率、感染或應激性潰瘍的發生率、住院天數等呈負相關。建立周密的營養支持方案應成為老年患者整個治療計劃中的重要組成部分，實施嚴密的藥學監護也是為改善患者的營養狀況，使患者治療過程獲益保駕護航的有效措施。