論微創手術在距骨骨折中的運用

李曉紅

【摘 ?要】“微創”這一概念已深入到外科手術的各種領域，監控系統也不僅限于內窺鏡，更多是采用介入的方式，如脊柱外科、骨科。距骨骨折在臨床中較少見，對于無移位或輕微移位，傳統治療多采取保守治療石膏固定，制動時間較長，容易出現骨折不愈合、距骨壞死、踝關節僵硬、活動受限等并發癥。但通過微創手術、輔助功能鍛煉等綜合治療，可有效的恢復關節活動度，近中期臨床療效滿意。

【關鍵詞】微創手術;距骨骨折;方法;結果

【中圖分類號】R47??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1672-3783（2020）03-0077-01

1 手術方法

目前臨床中距骨骨折的手術入路主要有前內側、后內側、后外側和前外側四種，我們根據以往經驗結合術中視野暴露、保護內側血管環等情況，選擇較為經典的后內側入路。術前常規行X線及CT掃描并進行三維重建，以便術中有針對性的復位，術中給予腰麻，對于Ⅰ型距骨骨折，在透視下直接行導針固定，導針位置良好后用空心釘固定，部分Ⅱ型骨折，在G型臂透視下行手法復位及撬撥復位，整復后骨折移位應小于1mm，并無旋轉畸形，若距骨發生1mm的位移，脛距關節的接觸面積則會減少40%。而對于復位后較穩定的骨折，在足背伸位于跟腱外側至外踝后緣內側緣用兩枚1mm導針自距骨后緣無軟骨部位固定骨折，一枚導針平行距骨外側緣向跟底方向約10-15度通過骨折線，另一枚導針自距骨后緣無軟骨處向距舟關節與足底成約10-15°角，并與第1枚導針成20-30°角夾角通過骨折線，輕度活動踝關節確定骨折穩定，在導針尾部皮膚上用尖刀切開約3mm皮膚，鈍性分離周圍軟組織，用導鉆保護軟組織后用2.5mm空心鉆鉆開距骨骨皮質即可，在G型臂影像上測量導針進入距骨的長度后直接用直徑為3.5mm的空心釘自攻進入距骨（空心鉆不完全鉆入，考慮到導針較細，如電鉆與導針輕度成角，即可引起導針斷裂可能），空心釘釘尾部剛進入骨皮質即可，然后取出導針，切口無需縫合，加壓包扎后石膏固定于足中立位。對于相對粉碎較重、手法復位及撬拔復位較困難的Ⅱ型距骨骨折及Ⅲ型距骨骨折，可在骨折相對應的部位開相應的輔助小切口幫助復位，助手向上牽引脛骨，向下牽引足并使跟骨外翻以增大踝穴空間以利于復位，復位成功后用直徑1mm的克氏針經皮臨時經皮交叉固定，導針置入及空心釘固定方法同上，對碎裂的距骨周圍骨塊，用空心釘無法完全固定的，則用1-2枚可吸收釘固定。術后用石膏托將踝關節固定于中立位， 2周傷口拆線，4-6周后拆除石膏固定行踝部不負重功能活動，術后3月根據骨痂生長情況考慮扶雙拐部分負重活動，每10-12周復查X線片，骨折愈合，距骨確認無壞死征象，方可逐步負重行走。

2 結果

治療效果以隨訪患者傷肢局部功能恢復情況和影像學檢查結果綜合評價。本組15例患者均獲得隨訪，隨訪時間為1-3年，平均1.3年。根據 Hawkins療效標準判定，痊愈10例，顯效3例，有效2例。

3 討論

在臨床工作中，依據距骨骨折的具體位置和精準分型，評估關節面損傷、軟組織破壞及患者的術后期望值，因人而異的制定個性化治療方案，是針對此疾患的發展趨勢。距骨骨折臨床上較為少見，約占足部骨折的3%～6%。全身骨骼中距骨是惟一無肌肉起止的骨骼，僅有滑膜、關節囊和韌帶相連，因此血供較差，不愈合及缺血性壞死較常見，其關節軟骨面達60%，距骨血運來自脛前動脈、脛后動脈、腓動脈及其所發出的分支之間形成的血管吻合網，尤其一些高能量損傷引起的距骨骨折，供應距骨的血運部分甚至完全終斷，因此，手術中盡可能保護殘存的血運，以利于距骨骨折日后的愈合，閉合復位較困難時，切勿反復復位，這樣易引起殘存軟組織內血管的損傷，如切開復位，則盡可能選擇血管較少的前內側，前外側、后內側及后外側，但切開復位過程中，不可避免的要損傷距骨周圍血運，增加距骨缺血壞死的可能。我們的方法是在G型臂透視下閉合復位及克氏針撬撥復位，待骨折位置良好后自距骨后方，跟腱外緣用1mm克氏針固定，如復位有困難或伴有較小碎骨折塊，則局部加小切口輔助復位，然后用1mm克氏針為導針，擰入合適大小的空心釘，釘尾埋入關節軟骨面下，既能最大限度的保護距骨周圍殘存的血運，避免距骨缺血壞死的發生，又能對骨折進行牢固固定，空心釘有縱向加壓作用，其頭部鏍紋較深，尾部有釘帽，其進入骨內后對骨折有縱向加壓作用，對血運及骨質損傷較小，骨折端緊密加壓，利于骨折愈合。總結手術過程中的要點：欲使解剖復位效果最好，則應預先置入導針后采用空心鉆擴孔確定骨隧道，同時手術中注意保護足內踝部三角韌帶及周圍關節囊。手法閉合及撬撥復位空心釘固定治療距骨骨折的優點： （1）閉合復位最大限度保護本以受傷的距骨周圍軟組織內血管，減少距骨壞死的機率; （2）空心螺絲釘能有效實現骨折端的縱向加壓，利于骨折穩定，內固定為空心設計，可起到髓心減壓，預防距骨體壞死的作用^[5]，其鏍紋分布分散，均勻承擔所受應力，把持力強，不會產生微動，從而增加毛細血管長入的機率，降低了距骨壞死的風險;并且空心設計可使固定更準確，預防骨折畸形。其本身材質為鈦合金，不影響后期行CT或者MRI檢查;（3）閉合復位及撬撥復位，減少因切開復位而使軟組織內血管損傷的機率降至最小，增加距骨愈合的機率;（4）閉合復位切口小，減低因切開復位而引起感染的機率; （5）G型臂透視下復位，減少了因反復透視，因而能明顯縮短手術時間，減少因長時間手術而引起感染的風險;（2）空心釘尾埋于關節軟骨下方，對關節活動無影響，其為鈦合金材料，生物相容性好，與骨質基本無反應，安全有效，手術后無需取出，避免了二次手術。總之，距骨骨折后壞死率高，其治療選擇、結果和預后的隨機實驗與臨床措施的對比鮮見報道。但治療時要依據骨折具體類型及部位等的實際情況、是否合并有軟組織損傷情況、是否有開放性及骨質壓縮的情況以及患者的年齡、職業等情況要選擇有針對性、個體化的治療方案，同一分型，治療方案也可能不盡相通，但目的是最大程度減少距骨的壞死的發生，最大程度恢復關節的功能。

綜上，本研究選取患者病例數較多，具有一定代表性意義，我們認為，采用空心釘行微創手術治療距骨骨折中近期效果良好，但必須注意盡早開展手術治療，對于術后踝關節不穩患者，不可急于求成下地活動，系統性的康復及必要的輔助工具有利于達到滿意的臨床療效。

參考文獻

[1] 李萌，楊益民，王金堂. 距骨后突內側結節骨折的治療[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2012，27（2）.

[2] 張龍濤. 微創治療距骨骨折3例?[J]. 中國民間療法，2015，23（12）.