米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張在孕12-18周女性引產中的效果及對排胎時間的影響

廣東省江門市新會區司前人民醫院婦產科 （廣東 江門 529159）

龐逸云

藥物流產相較于鉗刮的手術流產方法具有危險性小、子宮損傷小、疼痛輕、并發癥少的優勢。孕12～18周屬于妊娠中期，胎兒已基本成型，子宮體增大，羊水較少，宮頸成熟度差，以往此階段孕婦常采用羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶引產，但用藥后宮頸擴張速度較為緩慢，宮縮強度及規律性不佳[1-2]。而近年臨床報道，米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張術在妊娠中期引產中成功率高，不良事件少，具有明顯優勢[3]。本研究回顧性分析我院孕12～18周引產女性的臨床資料，觀察米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張術引產效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017年10月～2018年10月于江門市新會區司前人民醫院婦產科自愿要求引產的128例正常孕12～18周孕婦。納入標準：研究期間自愿要求引產者；末次月經及產科B超檢查顯示正常宮內妊娠為12～18周者；臨床資料完整者；對本研究知情，同意查閱其臨床資料者。排除標準：發熱性疾?。怀鲅约膊。粣盒愿哐獕骸㈥幍姥椎绕渌a禁忌證者；嚴重心腦血管疾病者；凝血功能異常者；對研究所用乳酸依吖啶、米非司酮及米索前列醇過敏者。采用回顧性分析法分析研究納入的128例孕婦資料，根據其引產方案差異分為對照組72例及研究組68例，其對應基線資料如下：年齡為[22～40(28.16±6.23)歲和20～38(27.84±6.56)歲，t=0.30，P＞0.05]，孕周為[12～18(14.76±2.34)周和12～18(15.23±2.57)周，t=1.13，P＞0.05]，孕次為[1～5(2.31±1.12)次和1～4(2.29±1.23)次，t=0.10，P＞0.05]，產次為[0～2(0.78±0.65)次和0～2(0.74±0.62)次，t=0.37，P＞0.05]，兩組基線資料均衡可比。

1.2 方法 孕婦入院后均行血常規、尿常規、婦科常規檢查等常規檢查，確診其具備流產條件后開始引產。對照組為羊膜腔注射乳酸依沙吖啶方案：孕婦排空膀胱后取仰臥位，常規腹部觸診，超聲引導下標記穿刺部位，確定穿刺點，以100mg乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射。

研究組為米非司酮+米索前列醇片+宮頸擴張術方案：第1天的20:00予50mg米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H10950347，25mg/片)口服，第2天的8:00孕婦排空膀胱后進入手術室型宮頸擴張術，取膀胱截石位，常規消毒外陰及陰道，檢查子宮位置，根據子宮屈度使用卵圓鉗將宮頸擴張棒放入宮頸內，陰道放置1個紗球頂住擴張棒以防脫落，予50mg米非司酮口服；第2天的10:00與20:00分別予50mg米非司酮口服，第2天共口服米非司酮150mg，每次服藥前后禁食禁水2h，少量水送服藥物；第3天早上取出陰道內紗球、宮頸內擴張棒，于陰道后穹隆放置0.6mg米索前列醇(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20084598，0.2mg/片)，若4～6h后孕婦無規律腹痛則追加0.4mg米索前列醇，再觀察4～6h，米索前列醇最大劑量為1.4mg/d；若當晚孕婦仍未流產則予安定靜脈注射，叮囑其休息，第4天早上常規消毒陰道后行婦科檢查，包括先露與宮頸的檢查，孕婦條件適宜、無禁忌癥則按第3天的方法及劑量于陰道后穹隆內放置米索前列醇，觀察24h后，若仍未有胎兒娩出即引產失敗。胎兒娩出后胎盤胎膜完整排出、子宮出血少者次日B超復查，宮腔內無殘留則不清宮，宮腔內有殘留、胎盤胎膜排出不全或出血多者清宮。

1.3 觀察指標 (1)流產結果：記錄孕婦流產結果，包括完全流產、不完全流產及失敗，標準：完全流產：胎兒、胎盤胎膜均順利且完整娩出，子宮收縮良好，陰道出血量未超過月經量；不完全流產：胎兒順利娩出，胎盤胎膜未完全娩出，子宮出血量超過月經量；失敗：經研究引產方案引產未能娩出胎兒；(2)宮縮開始時間、宮縮后排胎時間、出血量：統計孕婦宮縮開始時間、宮縮后排胎時間、出血量；(3)不良事件：統計孕婦引產過程出現的不良事件。

1.4 數據分析 數據分析采用SPSS19.0軟件，計量資料以(±s)形式表示，采用t檢驗比較；計數資料以例(n)及百分數(%)形式表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著差異及統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組引產結果及清宮率比較 研究組引產有效率顯著高于對照組(98.53% vs. 90.28%, P＜0.05)，兩組流產后清宮率比較差異無統計學意義(39.70% vs. 36.11%, P＞0.05)。

2.2 兩組宮縮開始時間、宮縮后排胎時間、出血量比較 研究組宮縮開始時間及宮縮后排胎時間顯著短于對照組[(4.78±2.14)h vs. (31.72±11.52)h，(8.24±3.65)h vs. (10.72±4.27)h，P＜0.05]，出血量顯著少于對照組[(69.47±28.53)ml vs. (96.32±37.26)ml，P＜0.05]。

2.3 兩組不良事件情況比較 研究組孕婦用藥后出現惡心嘔吐3例、腹脹腹痛4例、頭暈頭痛1例，應用米索前列醇后1例出現寒戰，1例出現高熱，處理后均緩解，不良事件發生率為14.71%(10/68)；對照組孕婦出現惡心嘔吐7例、腹痛腹脹10例，頭暈頭痛3例，宮頸裂傷3例，不良事件發生率為34.94%(23/72)；研究組不良事件發生率顯著低于對照組(14.71% vs. 34.94%，χ2=5.76，P=0.02)。

3 討 論

近年孕12～18周要求引產的女性人數明顯增加，此階段孕婦子宮為“抑制狀態”，因胎盤產生大量孕激素，宮縮誘發不易，且宮頸成熟度差，較為堅韌，而胎兒胎盤、骨骼已成型，引產時需充分軟化并擴張宮頸口以順利、完整地排出胎兒[4]。本研究比較現階段臨床引產所用的羊膜腔內注射乳酸依沙吖啶方案及米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張術方案的引產效果，發現后者引產成功率及有效率更高，開始宮縮及排胎時間短，孕婦出血量更少，安全性高。

乳酸依沙吖啶羊膜腔內注射后可改變雌孕激素平衡進而是子宮內產生內源性前列腺素，促進子宮肌細胞的形成，誘發宮縮，發揮引產作用，該引產方案操作簡單、費用低廉，在基層醫院中應用廣泛，但其所誘發的宮縮非自發性，易出現臨產后宮縮與宮頸軟化不同步，產程延長，導致宮頸裂傷[5]。隨著流產用藥的發展更新，米非司酮配伍米索前列醇片方案引產的安全性、高效性被臨床研究證實。米非司酮為孕酮拮抗劑，可阻斷孕酮使脫毛組織變性、出血、水腫、壞死，解除孕激素對子宮的抑制作用，增加子宮對前列腺素的敏感性，還可促進宮頸軟化，減少胎盤血供等；米索前列醇則為前列醇腺素E1類似物，可刺激子宮內源性前列腺素分泌，誘導規律宮縮，使胎兒順利排出[6]。米非司酮配伍米索前列醇在孕12～18周引產可獲得較好效果，有研究指出，在此基礎上聯合宮頸擴張術以非藥物方法刺激子宮收縮與宮口擴張則可提高引產成功率，加速產程[7]。本研究中，研究組引產后完全流產率及有效率明顯高于對照組，宮縮開始時間及其后排胎時間更短，出血量更少，同時不良事件發生率更低，證實了米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張術在孕12～18周女性引產中的有效性及安全性，顯示該方案成功率高、產程短、安全性高的優勢。王迎玖[8]等在大月份孕婦中同樣應用米非司酮聯合米索前列醇片及宮頸擴張棒進行引產，發現可獲得較高成功率，與本研究結論類似。

綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇片聯合宮頸擴張術在孕12～18周女性引產中具有較高成功率及安全性，排胎時間短，不良事件發生率低，值得臨床推廣。

表1 兩組引產結果及清宮率比較[n(%)]

表2 兩組用藥后宮縮時間、排胎時間、出血量比較