膀胱收縮指數與前列腺電切術預后的關系

信澤祥 肖寧 金彬 龍永福

南華大學附屬邵陽醫院1尿控學研究室，2泌尿外科（湖南邵陽422000）；3桂林醫學院第二附屬醫院泌尿外科（廣西桂林541000）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引男性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）最主要的疾病之一，通過其在LUTS 中的致病作用和隨著年齡增長的患病率，影響著數百萬男性的生活，LUTS 惡化和尿潴留與死亡率顯著增加相關[1]，若藥物治療失敗或禁忌，需要手術治療，經尿道前列腺電切術（ransurethral resection of the prostate，TURP）仍然是BPH 手術治療的金標準和基準[2]。

然而約40% BPH 患者TURP 術后預后不良，主要考慮是逼尿肌收縮無力（detrusor underactivity，DU）引起[3]，DU 與膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）具有共同的臨床癥狀，提示BPH，如果沒有尿動力學檢查，很難區分。行TURP術前，建議行尿動力學檢查評估逼尿肌收縮功能[4]，國際常用的逼尿肌收縮力的評估指標包括膀胱收縮 指數（bladder contractility index，BCI）[5]，并以BCI=100 作為膀胱逼尿肌收縮力是否正常的臨界值[6]。本課題探討以BCI=100 為逼尿肌收縮力正常的界限，探索BCI 與BPH 患者TURP 術后療效的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年6月至2019年6月，在邵陽市中心醫院泌尿外科住院BPH 患者147例。根據BCI數值將其分為兩組[7]：逼尿肌收縮力減弱A組（BCI＜100）、80例、年齡53～57歲，平均（72.04 ± 7.79）歲，平均病程（8.2 ± 1.3）d；逼尿肌收縮力正常B組（BCI ≥100）、67例、年齡51～88歲，平均（69.87 ± 7.83）歲，平均病程（7.9 ± 1.5）d。對比兩組間各資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 選擇標準納入標準：（1）根據術前病史、超聲及尿動力學診斷為BPH，且都具有TURP 手術指征無明顯手術禁忌癥；（2）所有患者術前均接受同一副主任醫師的尿動力學檢查，以及術后1個月復查最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）及殘余尿（post voiding residual，PVR）；（3）所有患者術前及術后1個月均行國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）；（4）所有患者及家屬均知曉本研究并簽署知情同意書；（5）所有患者均在我院手術室內，由同一主任醫師完成TURP 術；（6）術后病理切片證實是BPH。

排除標準：（1）伴有原發性嚴重器質性病變不能耐受手術者；（2）合并有神經、內分泌等系統疾病者及診斷為神經源性膀胱者；（3）伴有尿道狹窄或尿道損傷史者；（4）既往有泌尿系膀胱、前列腺及盆腔手術史者或放療史者。

1.3 儀器本研究應用德國ANDROMEDA 尿動力儀器，檢查嚴格按照國際尿控學會（international continence society，ICS）操作指南進行，并收集數據存檔在案。國產邁瑞DC-N3 B 超設備，奧林巴斯前列腺電切鏡（日本）。

1.4 觀察指標術前指標：Qmax、PVR、BCI=最大尿流時逼尿肌壓（Pdel Qmax）+5 × Qmax[8]、IPSS。術后參數：術后1個月復查Qmax、PVR和IPSS。

1.5 統計學方法所有數據均用表示，采用SPSS 19.0 統計軟件進行分析，將IPSS、Qmax和PVR的術前數值減去術后數值進行計算得出d-IPSS、d-Qmax、和d-PVR；手術前后各組資料先行行正態性檢驗提示大部分不符合正態分布（P＜0.05），各組內采用配對樣本比較的Wilcoxon 符號秩檢驗（非參數Z檢驗），術后IPSS 符合正態分布，采用配對t檢驗；術前及術后兩組間Qmax、PVR、I-PSS及d-IPSS、d-Qmax、和d-PVR 比較采用獨立樣本的Mann-WhitneyU檢驗，d-IPSS 符合正態分布，采用獨立樣本t檢驗。所有檢驗準均取α = 0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后IPSS比較A、B 兩組患者術后IPSS較術前均明顯降低，差異均具有統計學意義（P＜0.01）；A組術后IPSS 高于B組（P= 0.024），而術前IPSS 評分兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者手術前后IPSS 比較Tab.1 Comparison of IPSS before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

表1 兩組患者手術前后IPSS 比較Tab.1 Comparison of IPSS before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

注：橫標目Z 為各組手術前后相比較；縱標目U 為兩組間相比較。術后IPSS 符合正態分布，采用獨立兩樣本t 檢驗

逼尿肌收縮減弱（A組）逼尿肌收縮正常（B組）U 值P 值術前IPSS 22.78±6.26 21.46±7.33 2 247.0 0.337術后IPSS 7.90±3.97 6.43±3.82 2.280 0.024 Z 值7.0＜0.1 P 值＜0.001＜0.001

2.2 兩組患者手術前后Qmax比較A、B 兩組患者術后Qmax 較術前均明顯增加，差異均具有統計學意義（P＜0.01）。A組術前Qmax 低于B組（P=0.008），而術后Qmax 兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者手術前后Qmax 比較Tab.2 Comparison of Qmax before and after surgery in 147 patients with BPH ±s，mL/s

表2 兩組患者手術前后Qmax 比較Tab.2 Comparison of Qmax before and after surgery in 147 patients with BPH ±s，mL/s

注:橫標目Z 為各組手術前后相比較；縱標目U 為兩組間相比較

逼尿肌收縮減弱（A組）逼尿肌收縮正常（B組）U值P值術前Qmax 5.95±2.95 7.64±3.68 1 999.0 0.008術后Qmax 15.50±6.26 17.93±7.67 2 247.0 0.092 Z值10.0 54.5 P值＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者手術前后PVR比較兩組患者術后PVR 較術前均明顯減少，差異具有統計學意義（P＜0.01），兩組間比較術前、術后PVR，差異有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者手術前后PVR 比較Tab.3 Comparison of PVR before and after surgery in 147 patients with BPH ±s，mL

表3 兩組患者手術前后PVR 比較Tab.3 Comparison of PVR before and after surgery in 147 patients with BPH ±s，mL

注：橫標目Z為各組手術前后相比較；縱標目U為二組間相比較

逼尿肌收縮減弱（A組）逼尿肌收縮正常（B組）U值P值術前PVR 119.93±100.69 91.55±115.08 2 014.5 0.010術后PVR 17.09±29.51 4.69±11.46 1 996.5 0.004 Z值14.0 17.0 P值＜0.001＜0.001

2.4 手術前后Qmax和PVR差值的比較手術前后Qmax的差值d-Qmax 兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；手術前后PVR的差值d-PVR 兩組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 手術前后Qmax和PVR差值的比較Tab.4 Comparison of d-Qmax and d-PVR before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

表4 手術前后Qmax和PVR差值的比較Tab.4 Comparison of d-Qmax and d-PVR before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

d-Qmax（mL/s）d-PVR（mL）A組9.55±6.55 102.84±93.34 B組10.29±8.44 86.87±114.26 U 值2 572.0 2 126.0 P 值0.674 0.031

2.5 手術前后IPSS差值的比較手術前后IPSS差值d-IPSS的兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 手術前后IPSS差值的比較Tab.5 Comparison of d-IPSS before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

表5 手術前后IPSS差值的比較Tab.5 Comparison of d-IPSS before and after surgery in 147 patients with BPH ±s

d-IPSS A組14.86±6.68 B組15.03±6.95 t 值-0.137 P 值0.891

3 討論

BPH是是老年男性最常見的良性腫瘤，隨著年齡發病率增加，約8%的男性在40歲時出現，約50%的男性在60歲時出現，90歲時高達90%[9]。前列腺是一個杏仁狀的腺體，位于男性膀胱和尿道的交界處。它的名字來源于希臘語中的“站在前面的人”，指的是它的解剖位置。組織學上，尿道周圍腺體增生和移行區間質增生是男性發生排尿癥狀的原因，取決于睪酮和雙氫睪酮（DHT）的生物利用度[10]，BPH 患者可能無癥狀，對生活方式的改變有反應，所以輕度或早期BPH可以觀察或藥物治療[11]，隨著年齡增長和病情進展，腺體的增大引起膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）。BOO 可通過兩種機制引起LUTS[12]，前列腺增厚，使尿道變窄（靜態部分）；平滑肌張力增強（動態部分）的影響。通常兩種機制的混合會導致BOO 相關LUTS。若藥物治療失敗，或者出現并發癥（尿潴留、血尿、膀胱結石、復發性尿路感染、梗阻性尿路病和腎功能衰竭），這時需要外科手術的干預[13]，或者提前干預以避免進一步病情惡化。TURP是BPH患者最常見的手術方式，是前列腺體積＜80 mL的首選術式[14]，但有研究發現部分手術預后不良，因為手術只是解除了尿道的機械性梗阻，但膀胱逼尿肌功能需要在術前進一步評估[15]。BCI是一個較好的評估逼尿肌功能的指標，計算公式BCI=最大尿流時逼尿肌壓（Pdel Qmax）+5×Qmax，研究認為BCI ＜100 則表明逼尿肌收縮力減弱，100 ≤BCI＜150 則表明逼尿肌收縮力正常，BCI ≥150 則表明逼尿肌收縮力增強。

DOBBERFUHL 等[16]研究131例接受術前尿動力學檢查的男性中，以BCI＜100 定義為DU，BCI ＜100 者占54%（66/122），其中68%（45/66）TURP 術前能自行排空，而BCI ≥100的占82%（46/56）。術后隨訪中，79%（52/66）的DU 患者能自行排空，而BCI ≥100的患者為96%（54/56）。BCI ＜100的術前不能排尿男性，57%（12/21）術后恢復自發排尿。其另一項研究[17]探討TURP 術后機械停止試驗和即刻自發性排尿相關的尿動力學因素，90例接受TURP 治療的男性患者，其中43例（平均年齡68歲）在TURP 前接受了尿動力學評估。結果63%（27/43）男性患者術前無導尿管自行排空，其余16例需留置導尿管，TURP 后67%的男性在第1次無效試驗中自行排空。結論在行經尿道前列腺電切術的男性患者中，P（等容逼尿肌收縮壓力）≥9 cmH2O 與即刻自發性排尿有關，但等容逼尿肌收縮壓力測定較復雜，且較BCI 難測定。

國內暫無膀胱收縮指數相關論文報導或者較少，在此基礎上本研究通過術前尿動力學檢查對逼尿肌收縮能力進行測定，納入符合標準147例BPH 術前行尿動力學的患者，以BCI的數值將患者分為兩組，逼尿肌收縮減弱組（A組）和逼尿肌收縮正常組（B組）（因為本研究BCI 數值＞150 只有6例，故將增強組和正常組合并為一組），并記錄術前IPSS、Qmax及PVR的數值，和術后隨訪1個月復查IPSS、Qmax及PVR的數值，將IPSS、Qmax和PVR的術前數值減去術后數值得出d-IPSS、d-Qmax、和d-PVR，比較各組手術前后各項指標的變化情況。與既往研究[18]類似，本研究發現，無論術前逼尿肌收縮能力如何，BPH 患者的TURP 總體治療效果均較為顯著，與其他研究[19]達成共識。A組術后IPSS 高于B組（P= 0.024），而術前IPSS及手術前后d-IPSS 兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），表明逼尿肌收縮力減弱可能導致患者對于術后排尿的主觀評分降低，但是由于IPSS 與患者認知能力和文化知識背景關系密切，因此BCI與IPSS的相關性還需要進一步的研究。本研究發現逼尿肌收縮力減弱患者術前和術后PVR 均多于正常組（P=0.01、0.004），表明以BCI=100 為界值，不僅可以反映術前逼尿肌收縮能力，而且術后PVR改善情況關系密切，也可能間接導致逼尿肌減弱患者術后IPSS 較正常組較高。然而，逼尿肌能力減弱組d-PVR較正常組更多（P=0.031）可能與減弱組術前PVR 明顯多于正常組有關（P= 0.01）。另外，本研究逼尿肌收縮減弱組術前Qmax 低于正常組（P=0.008），再次證明BCI 可以反映術前逼尿肌收縮能力，同時發現術后部分DU患者Qmax得到明顯提升，改善了其生存質量。因此，對于逼尿肌收縮力減弱的患者，也建議行外科手術解除BOO[20]。然而，術后Qmax和手術前后差值d-Qmax 兩組參數間差異無統計學意義（P＞0.05），提示BCI=100 為界值可能與術后Qmax改善情況無明顯相關。

本研究不足之處分組比較薄弱，尿動力學數據缺乏正態分布，加之隨訪時間較短，不能反映BPH 患者TURP 術后中長期的效果。盡管如此，本研究仍然證明了BCI = 100 為界值，可以反映術前逼尿肌收縮能力，且與術后PVR 改善情況關系密切，但是與術后Qmax 改善情況無明顯相關。因此，今后有必要進一步調整逼尿肌收縮能力BCI的界值，提高對于術后Qmax的相關性。