護士引導下的同伴支持教育對冠心病介入治療患者自我管理行為及預后的影響

李嫚嫚 王新娟 王素英

(南京醫科大學第一附屬醫院,江蘇 南京 210019)

冠心病(Coronary heart disease，CHD)是臨床常見的心血管疾病，主要為動脈粥樣硬化導致冠狀動脈血管腔病變，引起心臟缺血、缺氧以及心肌細胞受損等病癥，已成為威脅人類生命安全的世界性公共衛生疾病[1]。介入治療術是恢復和重建患者冠狀動脈血運，提高冠心病治療預后的重要方法。但術后仍有繼發冠狀動脈粥樣硬化或再次狹窄、再發心絞痛等風險[2]。術后二級預防尤為重要，戒煙限酒、控制體質量、健康飲食、規律運動是世界衛生組織(WHO)推薦預防冠心病的基本原則[3]，這對患者自我管理是一個極大的考驗。同伴支持教育(peer supper)是指將相同背景、共同經歷、相似疾病、共同語言的人組織在一起，彼此提供社會和情感支持、分享行為技能的一種教育形式，用于提高患者疾病認知水平、促進健康行為方式的養成效果值得肯定[4]。筆者以自我管理行為、預后為切入點，分析基于護士引導的同伴支持教育在冠心病介入治療中的應用價值。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇我院2016年7月-2018年6月收治的冠心病介入治療患者125例為研究對象。納入標準：(1)均符合美國心臟病協會等2012冠心病[5]、《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]相關標準。(2)首次接受介入治療且順利完成手術。(3)具有一定的溝通交流能力。(4)術后TIMI血流分級達Ⅲ級，且檢測其殘余狹窄低于20%。(5)經醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書。排除標準：(1)排除術后并發消化性潰瘍、惡性腫瘤、急性腦梗死等嚴重并發癥者。(2)精神疾病或認知功能障礙者。(3)不配合治療或者是依從性差者。根據住院時間將2016年7月-2017年6月的60例患者設為對照組，將2017年7月-2018年6月的60例患者設為觀察組。患者年齡45～70歲，平均(55.66±7.20)歲；疾病類型：心絞痛62例，心肌梗死50例，無癥狀心肌缺血8例；文化程度：初中及以下51例，高中或中專42例，大專及以上27例；家庭人均月收入：≥3 000元74例，<3 000元46例。兩組冠心病患者性別、年齡、疾病類型、文化程度、家庭經濟狀況等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 對照組給予心內科常規護理干預，包括加強基礎護理、心理干預、嚴格遵從醫囑指導用藥、行為教育、飲食指導、發放宣教手冊、出院指導等，并密切觀察用藥期間不良反應，一旦發生不適立即告知醫生。觀察組在對照組的基礎上給予同伴支持教育。

1.2.1招募同伴支持教育者 由患者自薦和心內科護士選擇同伴支持教育者12人。入選條件：(1)行介入治療術后病程≥1年，自我管理能力強，近1年未因冠心病入院者。(2)有一定文化水平，思維清晰、溝通理解力強，心態穩定。(3)嚴格自我行為管理后病情穩定而受益者。(4)有充裕時間。由心內科醫生和專職介入治療教育護士對同伴支持教育者連續培訓5 d，2 h/d。培訓內容為經驗分享及溝通技巧、冠心病介入術后自我管理知識和方法、如何落實督促患者進行行為管理、小組活動形式、強化個人應對事件反應、如何向醫護人員反饋信息等。培訓合格(同伴支持教育理論、實際操作評分均>90分)方可參與同伴支持教育。

1.2.2同伴教育分組 將患者分為12組(每組6名，分組盡可能將性格相近、文化程度與家屬經濟狀況患者分在同一小組)，每組配備1名同伴教育者，1名心內科責任護士負責2個同伴教育小組，由同伴支持教育者以小組形式帶頭示范介入術后行為管理，責任護士從旁協助、指導、督促，心內科醫生負責調整治療方案、解答咨詢。

1.2.3緩解負性情緒 在護理人員的主導下，同伴支持教育者積極、熱情與患者溝通，引導其訴說內心“擔憂”“抱怨”“恐懼”及對手術效果主觀看法等，針對對介入手術效果及預后持悲觀態度者，同伴支持教育者向其耐心講解介入治療手術優勢、并對抑郁、焦慮等負性心理進行積極疏導；指導同組組員互相鼓勵，以同伴教育者手術成功事例為榜樣，鼓勵患者勇敢面對疾病、順其自然的面對生活，樹立康復信心；同時同伴支持教育者向患者分享自身緩解負性情緒的方法及心得體會，如可以通過欣賞音樂、和同伴進行“成語接龍”“你說我猜”等互動游戲轉移注意力，緩解負性情緒。

1.2.4自我管理效能同伴強化 在護理人員的主導下，同伴支持教育者告知患者遵從醫囑用藥、積極心態、介入術后參與功能鍛煉的重要性、支架植入術后注意事項，提高患者介入術后自我管理效能感，能遵醫囑規范康復治療。同伴教育者引導患者開展各項興趣活動，如繪畫、養花、打太極、聽音樂、讀報、舞蹈等交替活動，培養患者興趣愛好，增加自我管理行為的持久性、忍耐力。同伴教育者重點為指導患者加強自我管理行為，(1)用藥指導：冠心病介入術后仍需長期服藥，不可隨意的增減和停用。(2)運動指導：堅持適度、科學、循序漸進原則，強度以運動時最大心率達170-年齡為主, 運動頻率每周3～5次，30～60 min。(3)飲食指導：飲食合理搭配，以低鹽、低糖、低膽固醇為主，改變原有生活方式，如戒煙, 戒飲酒, 不飲濃茶和咖啡，飲食有規律, 食物多樣化，不要暴飲暴食。責任護士負責監督、糾正同伴教育者的教育過程，若出現差錯及時予以改進。

1.2.5干預同伴教育者期望值 護理人員在日常護理活動中詢問并評價患者對介入術后治療效果及遠期生活質量的期望值，并指導同伴教育者分別予以干預。針對期望值不高的患者，同伴教育者以熱情態度與其交流，向患者分享自身手術后的良好效果，并以自身經歷(感受到家人關愛和支持后增強了手術成功信心及提高了健康行為依從性)指導患者家屬給予親情安慰，使患者感受到社會及家庭支持，滿足患者對預后效果及術后社會生活的期待。

1.2.6出院后同伴教育延續性指導 出院后由責任護士、同伴教育者組建小組微信群，邀請患者及家屬加入。由同伴教育者在群內以語音或文字推廣自身居家養成良好健康行為的有效經驗，帶動并鼓勵患者在微信群內交流心得，溝通心臟康復期間遇到的問題。對同伴教育者難以解答或者解答有誤的問題，責任護士及時予以解答或糾正。微信群每周至少交流互動1次，必要時隨時討論。

1.3觀察指標

1.3.1自我管理行為依從性 兩組患者均在入院時進行基線測量，在干預6個月后進行第2次測量。參照李曉燕[7]設計《冠心病介入治療患者自我管理行為依從性調查問卷》，包括合理飲食、適當運動、按時服藥、心理調適、戒煙限酒、定時復查等，均采用“是”“否”回答。

1.3.2預后情況 干預6個月后，統計兩組干預期限內不穩定心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等主要心血管事件發生率。

1.3.3生活質量 兩組患者均在入院時進行基線測量，在干預6個月后進行第2次測量。采用冠心病專用生活質量量表-西雅圖心絞痛問卷(SAQ)[8]進行測評，包括軀體受限程度(1條目)、心絞痛穩定性(2條目)、心絞痛發作程度(2條目)、治療滿意度(4條目)、疾病認知程度(2條目)5個維度共11個條目，每個維度均采用百分制，分值越高，生活質量越好。量表經檢驗具有良好的內部一致性：Cronbach′s α=0.845。

2 結果

2.1兩組患者健康教育前后自我管理行為比較 見表1。

表1 兩組患者健康教育前后自我管理行為比較 例(%)

注：與同組干預前比較，*P<0.05,△P<0.01。

2.2兩組患者預后情況比較 見表2。

表2 兩組患者預后情況比較 例(%)

注：χ2=4.227,P=0.024。

2.3兩組患者健康教育前后生存質量評分比較 見表3。

表3 兩組冠心病介入治療患者健康教育前后生存質量評分比較 分

注：與同組干預前比較，*P<0.05,△P<0.01。

3 討論

冠狀動脈介入手術為侵襲性操作方式，雖然可以通過機械方式改變冠心病患者血管腔的幾何形態，但并未根除冠心病發病的危險因素, 不能逆轉冠狀動脈硬化的生物學進程[9]。術后仍需要長期的用藥治療及康復訓練，但大部分冠心病患者缺乏對疾病的了解及介入手術的正確認知，術后多伴有不同程度負性情緒狀態，擔心手術預后效果，術后治療依從性差，出院后仍然保持原有的不健康行為，進而對遠期生活質量造成不利影響[10]。因此提高冠心病介入術后自我管理行為是保障術后長期療效的關鍵。

3.1基于護士主導的同伴支持教育有助于促進冠心病介入治療患者自我管理能力的養成 同伴支持教育是指將年齡相仿、經歷相同或患類似疾病的人建立相互聯系，組員之間無等級，相互討論疾病診療中遇到的問題，共同分享信息、觀念、對疾病的認知和感受，各成員間相互影響，以實現共同進步的一種教育方法[11]。將基于護士主導的同伴支持教育應用于冠心病介入治療患者中，同伴支持者與患者均患有冠心病，能以病友的身份，取得“同病相憐”的情感共識；同伴支持者傾聽患者的“抱怨”“恐懼”，可加快患者擺脫自我負性情緒，取得情感共鳴[12]。打破“情緒本位”，使患者重新認識冠心病介入手術，進行正向情感引導。同時利用同伴者的親身經歷，強化用藥指導、運動指導、飲食指導等自我管理效能，可有效提高介入術后患者自我行為管理技能。在日常支持活動中引入期待與渴望，借助同伴支持“榜樣效應”“朋輩效應”，增強患者對介入術后自我管理的責任心，激發患者自我管理實踐潛能[13]。本研究中，觀察組合理飲食、規律運動、按時服藥、心理調適、戒煙限酒、定時復查等自我管理行為依從性明顯優于對照組，說明基于護士主導的同伴支持教育有助于促進冠心病介入治療患者自我管理能力的養成。

3.2基于護士主導的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治療患者并發癥發生率 介入術能有效疏通狹窄甚至閉塞冠狀動脈管腔，恢復心肌血流灌注，但并沒有完全解除動脈粥樣硬化的危險因素，術后1年再狹窄發生率約為20%～60%[14]。相關研究[15]表明，良好的自我管理行為、積極的心臟康復訓練，能有效控制冠狀動脈狹窄危險因素，使用術后主要心血管事件發生率下降20%。但冠心病介入治療患者出院后，缺乏有效監管和督導，隨著時間推移，患者病情的穩定, 大部分患者會逐漸放松自我管理行為，亦是是導致患者術后康復管理效果不佳、發生主要心血管事件的主要因素。為了保證術后同伴支持教育效果，我們以微信平臺為依托，利用微信“廣域性、即時性”特點，將用藥指導、運動指導、飲食指導貫穿于同伴支持教育中，不僅保證了同伴支持教育的準確性，同時保障了自我管理行為教育的延續性。從結果上分析，觀察組不穩定心絞痛等主要心血管事件發生率5.00%明顯低于對照組，說明基于護士主導的同伴支持教育有助于降低冠心病介入治療患者并發癥發生率

3.3護士主導的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治療患者生活質量 生活質量是綜合反映慢性病患者在生理、心理及社會功能等方面的常用指標。患者生活質量與患者自我管理能力息息相關，自我管理能力差的患者易誘發術后各種并發癥的發生，導致軀體活動受限、心絞痛發作次數增加，增加就醫次數及醫療費用，還嚴重影響患者的生活質量。本研究結果顯示，觀察組軀體活動受限、心絞痛穩定性、心絞痛發作程度、疾病認知程度明顯高于對照組，說明基于護士主導的同伴支持教育有助于提高冠心病介入治療患者生活質量。

綜上所述，同伴支持教育應用于冠心病介入治療患者中，有助于促進患者自我管理能力的養成，對于改善患者預后、提高生活質量，有著十分重要的價值。需要指出的是，同伴支持教育屬于一種個體自覺行為，如何從醫院角度給予政策上、物質上的支持，以保證同伴支持教育者的參與熱情及同伴支持教育的“可操作性”“可持續性”，仍是一個需要繼續探討的課題。