瘢痕子宮再次妊娠陰道試產及母嬰結局影響因素分析

郭智勇 陳墾 李敏, 王善林 管瓊 馬振華 陳燕

(1.南部戰區總醫院婦產科，廣東 廣州 510010；2.廣東藥科大學護理學院，廣東 廣州 510010)

瘢痕子宮是指因行子宮穿孔修補術、子宮肌瘤剔除術及剖宮產術等造成子宮留存瘢痕[1]。目前我國產婦的剖宮產率超過40%，隨著“二胎”政策的開放，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠的產婦數量不斷升高[2]。瘢痕子宮再次妊娠孕婦分娩過程中可能發生子宮破裂等并發癥，嚴重威脅母嬰生命安全，但同時也能夠避免再次剖宮產手術時并發癥的風險[3-4]，因此瘢痕子宮再次分娩方式的選擇已成為產科臨床關注的熱點問題。臨床研究[5-6]認為，瘢痕子宮再次妊娠產婦開展陰道試產是積極可行的，但目前關于瘢痕子宮陰道試產結局的影響因素尚無詳細的系統分析，部分瘢痕子宮孕婦不愿接受陰道試產，在一定程度上阻礙了該分娩方式的推廣。本研究擬通過分析影響剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產結局的因素及對母嬰結局的影響，為分娩方式的科學選擇提供一定的理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月-2019年1月南部戰區總醫院收治的126例剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產的孕婦為研究對象。納入標準：(1)僅有1次子宮下段橫切口剖宮產史且兩次分娩間隔≥18個月。(2)超聲提示子宮下段前壁連續性良好、無缺損。(3)具有分娩指征及陰道分娩適應征。(4)單胎妊娠。(5)患者及家屬自愿選擇經陰道試分娩方式，同時對本研究知情同意。排除標準：(1)有子宮破裂史。(2)前次剖宮產指征存在(如前置胎盤、胎盤植入、臀位以及重度子癇前期等)。(3)患有嚴重的內科或產科并發癥。(4)陰道試產中因產婦或家屬個人意愿要求轉為剖宮產者。

1.2方法 按試產結局將研究對象分為成功組和失敗組。試產失敗標準：當孕婦宮縮12 h內仍未分娩且出現持續瘢痕疼痛、宮頸擴張停滯>2 h、宮口開全胎頭仍未銜接、胎兒宮內窘迫及先兆子宮破裂時則列為試產失敗，予立即終止試產改為剖宮產。本研究中所有研究對象對本研究知情同意，且研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.3觀察指標 統計兩組產婦的臨床資料并進行對比分析，包括年齡、分娩時孕周、產前BMI、兩次妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、陰道分娩史、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、試產時間、縮宮素的使用、新生兒體質量等，統計母嬰結局資料：產后24 h出血量、產后出血(產后出血：采用世界衛生組織的診斷標準[7]，即產后24 h內出血≥500 mL)、產后發熱(≥38 ℃)、新生兒窒息(新生兒窒息[8]：新生兒生后1或5 min Apgar評分≤7分)及住院時間等。

2 結果

2.1臨床資料及母嬰結局比較 126例孕婦中，陰道試產成功100例，成功率79.4%。臨床資料及母嬰結局比較 見表1。

表1 臨床資料及母嬰結局比較 例(%)

注：*為t值。

2.2ROC曲線分析 將兩組臨床資料中有差異的量化指標年齡、產前BMI、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、試產時間及新生兒體質量進行ROC曲線分析，見圖1和表2。

圖1 孕婦年齡、產前BMI、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度、試產時間及新生兒體質量 ROC曲線分析

表2 AUC、尤登指數及最佳截斷值

2.3多因素Logistic回歸分析 見表3。

表3 多因素Logistic回歸分析

2.4臨床資料與母嬰結局的關系 采用Pearson相關系數分析一般臨床資料與產后出血量和住院時間的相關性，結果顯示產后出血量與新生兒體質量(r=0.150，P=0.035)、試產時間(r=0.950，P=0.005)呈正相關，住院時間與年齡(r=0.221，P=0.013)呈正相關，與妊娠間隔時間(r=-0.253，P=0.004)、子宮下段肌壁厚度(r=-0.200，P=0.025)呈負相關，與其他因素不相關；分別將受試者分為產后發熱組和未發熱組、新生兒窒息組和正常組，分別比較兩組之間的一般資料，結果顯示，產后發熱與所有臨床資料均不相關，而新生兒窒息與妊娠間隔時間(t=2.105,P=0.037)相關，與其他因素均不相關。

3 討論

2010年美國國立衛生研究院在研討會上對瘢痕子宮陰道試產的安全性和結局進行了討論，最終認為：陰道試產是瘢痕子宮孕婦再次妊娠的合理選擇，并號召醫療機構提供瘢痕子宮陰道試產服務[9]。目前，國內外研究發現剖宮產術后再次妊娠經陰道試產的成功率約為60%～80%，為剖宮產后瘢痕子宮再次陰道分娩的臨床開展奠定了基礎[10]。本研究結果顯示，剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功率為79.4%，與Knight等[11]、金敏麗[12]及Li等[13]研究結果(63.4%、77.77%及64.9%)相近，進一步說明剖宮術后瘢痕子宮再次妊娠采用陰道分娩有較大可行性。但目前仍有多數瘢痕子宮孕婦不愿接受陰道試產，產科醫生應向產婦合理分析講解不同分娩方式利弊，引導其選擇合理的分娩方式[14]。

影響陰道試產成功與否的因素較多，如年齡、妊娠時間間隔等，目前我國尚缺乏關于影響陰道試產因素的系統分析，為充分了解剖宮產術后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功的影響因素，本研究對陰道試產孕婦的臨床資料進行分析。結果顯示，年齡≤32歲、產前BMI≤28 kg/m2、妊娠間隔時間>65月、子宮下段肌壁厚度>5.6 mm、有陰道分娩史及新生兒體質量≤3.5 kg是剖宮產后瘢痕子宮再次妊娠陰道試產成功的獨立影響因素。對于高齡產婦而言，身體機能及骨盆可塑性均有所下降，導致試產時間增長，成功率降低[15-16]。產前BMI較高，導致孕婦盆底脂肪層較厚，陰道分娩時宮口擴張速度較慢，且肥胖孕婦的胎兒體型通常偏大，胎兒缺氧耐受性下降，不利于陰道試產[17-19]。鄭玉玲等[20]研究發現，分娩間隔時間>72個月患者，陰道試產成功率更高；可能是因為剖宮產后2～3年，剖宮產術患者子宮瘢痕肌肉化程度才能達到最佳狀態，所以再次妊娠孕婦在該時段后進行陰道試產，成功率更高[21-23]。杜明鈺等[24]研究發現陰道試產成功組既往有分娩史孕婦的比例高于陰道試產失敗組，說明既往有陰道分娩史有利于陰道試產成功，與本研究結果一致。

此外本研究還發現新生兒體質量與產后出血量相關，年齡、妊娠間隔時間、子宮下段肌壁厚度與產住院時間相關，妊娠間隔時間與新生兒窒息發生率相關，說明這些因素不僅影響剖宮產瘢痕子宮陰道試產是否成功，還影響產后母嬰結局，具有雙重影響，可作為瘢痕子宮孕婦選擇分娩方式的平衡考慮指標。因此，剖宮產后瘢痕子宮孕婦臨床生產前應充分評估孕婦臨床資料，為孕婦提供專業的指導，引導孕婦選擇合適的生產方式，鼓勵符合陰道試產體征的孕婦進行陰道分娩，且嚴格把握陰道試產適應證以提高陰道試產成功率。